Что такое ОМС: возможности и порядок получения

ОМС — что это, расшифровка и назначение

В России для всех физических лиц (как граждан, так и не граждан РФ) предусмотрено бесплатное медицинское обслуживание, которое основано на системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Это значит, что каждое застрахованное лицо вправе получать определенный перечень мед.услуг. Незастрахованный по ОМС человек вправе рассчитывать только на экстренную медицинскую помощь.

Полис ОМС физическим лицам выдается бесплатно.

Финансирование системы обязательного медицинского страхования осуществляется из разных источников. Фонд ОМС наполняется за счет следующих поступлений:

• взносов работодателей за своих сотрудников;
• взносов ИП (индивидуальных предпринимателей) и самозанятых граждан;
• из регионального бюджета (на мед.обслуживание детей, пенсионеров, инвалидов, безработных).

Наглядно финансирование системы ОМС представлено на следующей схеме:

Примечание: ФФОМС – федеральный фонд ОМС, ТФОМС – территориальный фонд ОМС.

Полис обязательного медицинского страхования является бессрочным, но менять его все же нужно в следующих ситуациях:

• смена места постоянной регистрации (при длительных командировках или временном проживании в другом месте полис менять не нужно);
• изменение персональных данных:
  • смена фамилии, имени или отчества,
  • смена пола (бывает и так);
• утеря документа;
• физический износ полиса, делающий нечитаемой нанесенную на него информацию.

Для справки: если вы по каким-либо причинам хотите поменять страховую компанию по ОМС, то это можно сделать только раз в год. Для осуществления такого желания нужно подать заявление в СК, в которую вы хотите перевестись, не позже 1 ноября текущего года. И с 1 января следующего года вы будете под защитой выбранной страховой фирмы.

Где указан номер и какая еще информация есть в полисе

Наличие обязательного медицинского страхования подтверждается специальным документом – полисом ОМС.

Данные, внесенные в этот документ, служат для идентификации страховой компании-страховщика (СК) и застрахованного лица. Все сведения заносятся в единую государственную базу данных, поэтому получение медицинской помощи по ОМС гарантировано на всей территории РФ.

В связи с совершенствованием системы ОМС, форма и содержание полиса за последние два десятилетия менялось несколько раз. Далее рассмотрим, что может рассказать о вас и вашей СК полис.

Важно: полисы старого образца по-прежнему являются действительными. Но в некоторых мед.учреждениях возможны недоразумения, связанные с недостаточной компетенцией сотрудников, которые будут уверять вас в том, что полис недействителен.

Конечно, документ старого образца нужно заменить на полис ОМС нового образца, но это не экстренная мера.

В 2021 году в РФ действуют полисы ОМС трех форм:

1. Универсальная электронная карта (УЭК) (выдавалась до 01.01.2017 г.) – это электронный документ, в котором объединены несколько функций: мед.полис, пенсионное свидетельство, платежная карта. Вот как выглядит УЭК:
   
2. Полис на бумажном бланке строгой отчетности формата А5. На лицевой стороне прописаны следующие данные:
   1. ФИО,
   2. дата рождения,
   3. пол,
   4. срок действия (для лиц, не имеющих постоянной регистрации в РФ),
   5. номер полиса ОМС,
   6. подпись застрахованного лица,
   7. штрихкод, в котором зашифрованы все вышеприведенные сведения.

   На оборотной стороне полиса:

   1. 10 информационных полей, в которые вносятся сведения о СК. Это предусмотрено для возможности внесения данных страховщика при смене СК,
   2. номер бланка полиса.
3. Электронный полис – пластиковая карточка. На лицевой стороне размещен чип и номер полиса. На обороте – сведения о застрахованном лице:
   1. ФИО,
   2. дата рождения,
   3. подпись клиента,
   4. пол,
   5. срок действия,
   6. фотография (для лиц от 14 лет и старше).

Посмотрите, как выглядят бумажный и электронный полисы, и где смотреть номер полиса ОМС :

Законодательная база

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

• закон от 21.11.11  «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
• закон от 16.07.99 г. №165-ФЗ «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

За соблюдение рассматриваемого закона в первую очередь наблюдает федеральный и региональный фонд ОМС.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Виды полиса

Временное свидетельство:

• свидетельствует о том, что полис ОМС оформляется;
• действует один месяц;
• выдается при подаче заявления на выдачу полиса ОМС;
• учитывается медучреждениями вместо полиса.

Полис ОМС в форме бумажного документа:

• формат А5;
• предоставляется страховщиком при сдаче временного свидетельства;
• запрещено сворачивать, обклеивать, ламинировать;
• на лицевой стороне расположены номер, штрихкод, ФИО застрахованного, дата рождения, пол;
• на задней стороне – контакты и наименование страховщика;
• допускается предъявлять копию двух сторон документа.

Полис ОМС в форме пластиковой карты:

• оформляется только лицами, достигшими 14 лет и старше;
• на лицевой стороне расположен номер и магнитная область, с которой считываются все нужные сведения вплоть до данных страховой компании;
• на задней стороне расположены сведения о застрахованном лице, фотография и подпись.

Преимущества и недостатки

Отношение граждан к нововведению в области страхования неоднозначное. Кому-то нравятся пластиковые страховые полисы, кто-то предпочитает стандартные документы. В любом случае, данная система имеет свои недостатки, а также неоспоримые преимущества. Поговорим об этом подробнее.

Главными преимуществами пластикового полиса являются:

1. Компактность, мобильность. ПО сравнению со стандартными документами формата А4, пластиковая карта явно выигрывает с точки зрения компактности. Бумажные документы нельзя сгибать, ведь линия изгиба находится в области штрих-кода, который при механическом повреждении будет недействительным. Пластиковый полис таких недостатков не имеет, хранить талон можно в портмоне или даже кошельке.
2. Обмен бумажных документов на пластиковую карту производится абсолютно бесплатно, соответственно, клиент ни за что не платит.
3. Долговечность, прочность пластикового документа. Если сравнивать с бумажными образцами документов, электронный полис страхования невозможно надорвать. Пластиковая карточка защищена от выцветания, изменения внешнего вида с течением времени. Владельцы полиса формата А4 не могут быть уверены в сохранности внешнего вида с течением времени.
4. Пластиковый документ содержит фотографию владельца, а также чип со всей необходимой личной информацией. При этом полис не может использоваться третьим лицом, что защищает его владельца.
5. Применение полиса возможно через Интернет. Для этого необходимо лишь указать ПИН-код полиса. Это дает возможность владельцу такого документа записаться на прием удаленно, чтобы не тратить время на очередь.
6. Владельцам полисов из пластика необязательно предъявлять документы для подтверждения личности. Вся необходимая информация содержится в чипе страховки из пластика.
7. Пластиковая карточка оформляется непосредственно владельцем. В нем нет привязки к текущему месту работы.

Среди недостатков пластикового образца можно выделить следующее:

1. К сожалению, не все страховые компании готовы предложить своим клиентам такие страховые полисы.
2. При смене части информации, зафиксированной в чипе (фамилия, имя, место проживания), придется полностью менять полис. Частично изменить информацию в нем, как это было с бумажными страховками, невозможно.
3. Не все поликлиники имеют сканеры для обработки информации, что имеется в чипе пластикового полиса. Если вы планируете поездку в провинцию, необходимо иметь при себе бумаги для удостоверения личности во избежание возникновения проблем в ситуациях, когда срочно требуется оказание квалифицированной помощи медицинских работников в рамках страхового договора.

Какие медицинские услуги входят в перечень бесплатных по договору ОМС?

Для обеспечения реализации конституционных прав полис включает ряд важных услуг, получение которых без финансовых трат гарантировано каждому держателю ОМС. Этот перечень включает:

• оказание неотложной и экстренной помощи;
• плановая вакцинация;
• лекции практикующих специалистов с целью просвещения населения в вопросе поддержки хорошего состояния здоровья;
• ведение беременности и роды;
• госпитализация при травмах, отравлениях, обострениях хронических или острых заболеваний;
• помощь в проведении диагностических процедур с привлечением высокотехнологичного оборудования;
• организация лечения в стационаре или в домашних условиях (при необходимости также с использованием современного оборудования).

Не входят в полис ОМС услуги по санаторно-курортному оздоровлению и стоимость требующихся лекарственных препаратов. Последние при случаях определенных патологий могут предлагаться в рамках льготных общегосударственных и территориальных программ. Исключением в случае с санаторным и курортным оздоровлением могут составить только дети, направленные в специальные лечебно-профилактические учреждения.

При этом для помощи гражданам в поддержании здоровья обязательное медицинское страхование предполагает бесплатную диспансеризацию на определенных условиях.

В этом году диспансеризацию проходят граждане следующих годов рождения

Люди в возрасте от 18 до 39 лет могут рассчитывать на профилактический осмотр с применением диагностических методик и получением индивидуальных рекомендаций специалистов раз в три года. Обычный осмотр для них полагается каждый год.

Граждане от 40 лет и старше вправе бесплатно проходить полную диспансеризацию каждый год.

На видео рассказываем: что такое ОМС, как получить полис, как им пользоваться и как записать к врачу в районную поликлинику.

Как оформить

Для оформления полиса ОМС вам понадобятся:

• заявление (заполняется на приеме);
• паспорт или временное удостоверение личности, если вы его меняете;
• страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

Если вы оформляете полис ребенку, вам понадобятся:

• заявление (заполняется на приеме);
• свидетельство о рождении ребенка;
• документ, подтверждающий, что вы можете представлять интересы ребенка: ваш паспорт, акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя, решение суда и так далее;
• СНИЛС ребенка (для детей до 14 лет — при наличии, для детей старше 14 лет — обязательно).

Если документы будет подавать ваш представитель, для оформления дополнительно потребуются:

• паспорт представителя или временное удостоверение личности, если он его меняет;
• доверенность на страхование в выбранной организации.

Полис ОМС также могут оформить иностранные граждане, лица без гражданства и беженцы.

Подать документы вы можете в страховую медицинскую организацию из реестра Московского городского фонда обязательного медицинского страхования. Граждане РФ, зарегистрированные в Москве (как взрослые, так и дети), ранее никогда не получавшие полис ОМС, могут оформить полис как в страховой, так и в любом центре госуслуг «Мои документы» независимо от района регистрации.

Обратите внимание: до регистрации рождения ребенка и в течение 30 дней после этого медицинское страхование ребенку осуществляется той же страховой компанией, в которой застрахована его мать или другой законный представитель. По истечении этого срока один из родителей или другой законный представитель может выбрать для ребенка другую страховую компанию.

Полис ОМС будет готов в течение 45 рабочих дней после регистрации заявления и поданных вами документов. На это время в день обращения вам выдадут временный полис, которым вы сможете пользоваться, как обычным.

Как узнать номер и серию по СНИЛС

Еще один вариант узнать идентификационный код сертификата – поискать в базах данных медицинских учреждений по СНИЛС. Также это можно сделать через портал «Госуслуги», где находится основная база данных по застрахованным гражданам.

Если все личные данные были подтверждены, а кодовый ряд СНИЛС и дата его выдачи внесены в систему, можно сразу подать заявку для получения временного или нового номера ОМС.

Если нет возможности узнать номер полиса ОМС через интернет, то нужно направиться в органы обязательного медицинского страхования. Там будет восстановлен прежний или выдан новый сертификат.

Как узнать страховую компанию по номеру полиса ОМС

Сведения о полисе ОМС и страховой медицинской организации легко узнать, воспользовавшись услугой в личном кабинете «Мое здоровье» на портале Госуслуг.

Вы получите необходимую информацию сразу после введения номера полиса:

Как поменять или восстановить полис ОМС?

Если вас устраивает ваша страховая компания, менять полис ОМС или оформлять его дубликат нужно в случаях, когда:

• вы сменили место жительства, ФИО или другие данные в документе, удостоверяющем личность, — в течение месяца;
• вы обнаружили неточность в указанных в документе личных данных;
• у вас полис ОМС старого образца (зеленые лист формата А4 или пластиковая карточка), а вы хотите документ нового образца (голубой лист формата А5 или трехцветная пластиковая карточка);
• вы испортили или потеряли полис ОМС.

Для замены или получения дубликата полиса вам понадобятся те же документы, что и для первичного оформления. Если изменились ваши личные данные, место жительства или обнаружились неточности в выданном полисе ОМС, также понадобятся документы, подтверждающие это.

Обращаться нужно в свою страховую компанию. В некоторых случаях вы также можете обратиться в любой центр «Мои документы» в городе, независимо от места регистрации.

Если вы хотите сменить страховщика, вам нужно обратиться за оформлением нового полиса в понравившуюся организацию. Но обратите внимание, по общему правилу менять страховую компанию можно не чаще одного раза в год. Если вы сменили место жительства или ваша страховая прекратила деятельность — можно чаще. При этом с 1 ноября до 31 декабря заявления на смену страховой компании не принимаются.

В течение 45 дней после регистрации поданных вами заявления и документов, вам выдадут полис ОМС нового образца (полисы старого образца больше не выдаются). На это время вам выдадут временный полис, которым вы сможете пользоваться, как обычным.

Можно ли оформить онлайн?

Подать документы для оформления (замены, восстановления) полиса ОМС онлайн могут совершеннолетние пользователи Официального сайта Мэра Москвы mos.ru, имеющие полную (подтвержденную) учетную запись, у которых в личном кабинете указан СНИЛС.

Чтобы оформить (заменить, восстановить) полис ОМС онлайн, вам понадобятся:

• скан-копия документа, удостоверяющего личность;
• фотография (при заказе полиса ОМС в виде пластиковой карты с электронным носителем)
• скан-копия подписи (при заказе полиса ОМС в виде пластиковой карты с электронным носителем);
• номер полиса ОМС (при наличии).

После того, как вы подадите документы, в личном кабинете вам будет доступно для скачивания временное свидетельство. Сам полис ОМС будет готов в течение 45 дней после регистрации поданных документов. Вы сможете получить его в выбранном вами пункте выдачи полисов страховой медицинской организации или в центре госуслуг «Мои документы» (в зависимости от того, какой способ получения вы укажете при подаче документов).

Что делать, если полис ОМС утерян?

После того, как человек обнаружил, что не может отыскать свой договор, незамедлительно следует обратиться в свою страховую компанию. .

Какую страховую компанию выбрать для заключения договора об ОМС?

В процессе поиска подходящего варианта важно учесть такие моменты:

• возраст компании;
• с какими медицинскими организациями она сотрудничает;
• клиентский объем организации.

Также полезно будет ознакомиться с отзывами (желательно на независимых порталах, а не официальном сайте страховой) и учесть позиции в рейтинге медицинских страховых компаний по ОМС. Последний включает данные о финансовой репутации и качестве сервиса.

Отличия между ОМС и ДМС по оказываемым услугам

Услуги, которые предусматривает определённый вид страхования
Обязательное	Добровольное
Покрытие каких заболеваний предусмотрено программой?
Большинство распространённых, а также жизнеугрожающих и хронических болезней	Все, что оговорены в страховом договоре
Стандартные анализы и диагностические обследования
Входят в объем программы медстрахования	Предусматриваются условиями страховки, однако могут быть ограничения по количеству таких исследований на определённый отрезок времени
Приём больных
Осуществляется по стандартной схеме – в порядке очереди или по записи в той клинике, за которой они закреплены. Обслуживание в другом учреждении осуществляется только при невозможности получить помощь по месту жительства.	Больные обслуживаются в первую очередь и могут обратиться в любую больницу из перечня, который они выбрали при оформлении страховки
Специальные анализы
Проводятся в порядке очереди, по направлению врача, за дополнительную плату или согласно общепринятым правилам медицинской организации	Делаются при необходимости по направлению специалиста, однако могут быть бесплатными, если это оговорено в договоре. Как правило, проводятся вне очереди.
Лечение в стационаре
Входит	Входит, если это предусмотрено полисом. Также можно сразу же определиться с условиями госпитализации: общая или одноместная палата, уровень комфорта и т.д.
Скорая помощь
Оказывается согласно действующему законодательству	Оказывается, если это оговорено заранее. Можно найти страховщика с собственным автопарком машин скорой помощи.
Возможность выбора конкретного специалиста и получения заключения врачебной комиссии
Не предоставляется	Предоставляется в программах, которые охватывают широкий спектр услуг
Вакцинация
Предусмотрена в соответствии с календарем профилактических прививок	Предусматривается в редких случаях, если это входит в полис
Различия особенностей оказания стоматологической, косметологической, стационарной и др. помощи
Используются российские аналоги зарубежных материалов и медикаментов, старое оборудование. Как правило, нужно выстоять очередь, чтобы получить помощь.	Применяются лучшие средства, медикаменты, инструменты и аппаратные установки. Обслуживание пациентов осуществляется быстро.

Это полный перечень отличий ОМС от ДМС. Будучи владельцем двух полисов сразу, застрахованный имеет право обращаться за помощью и в государственные, и в частные клиники. Этими медицинскими страховками можно пользоваться одновременно.

Когда стоит оформить ДМС

Очевидно, что программы добровольного медстрахования предлагают более расширенные возможности по диагностике и лечению заболеваний. Больницы или отделения, которые обслуживают клиентов страховщика, оборудованы с комфортом и оснащены хорошим оборудованием.

Однако нужно ли тратить деньги на этот вид страхования? Не стоит забывать, что полис ДМС не покрывает профилактические обследования, приобретение лекарственных средств, психиатрическое лечение, беременность и роды.

Для того чтобы понять стоит ли оформлять дополнительный медицинский полис ДМС, нужно подсчитать сколько ежегодно тратится на платные медицинские услуги, выбрать необходимые условия страхования, которые будут покрывать все эти траты, и сравнить цены нескольких страховых компаний. Такой полис выгодно покупать, если:

• есть тяжёлые хронические болезни, которые требуют постоянного наблюдения у узких специалистов и периодических обследований на хорошем оборудовании;
• человек часто болеет и обращается за помощью к частным специалистам;
• приходится часто бывать за рубежом, чтобы была возможность получить медпомощь в другой стране;
• есть возможность оформить полис со скидкой для своих родственников, заручившись помощью работодателя.