Что такое полис ОМС: что дает, что входит, как получить

Закон об ОМС

Что такое ОМС сегодня знает практически каждый человек, официально проживающий в России. Полис обязательного медицинского страхования является документом, без которого невозможно попасть ни в одно учреждение. Бумага необходима начиная от детского сада и заканчивая предоставлением необходимых услуг пенсионерам.

Страховая медицина в России появилась относительно недавно. Программа была введена в действие федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 года. В соответствии с данным актом, граждане РФ получили право на оказание врачебной помощи на всей территории державы, независимо от места прописки.

Оплата предоставленных услуг осуществляется из федерального фонда (ФОМС) путем перечисления денег в лечебные заведения, оплаты лекарств, труда их персонала, эксплуатации оборудования, транспортных расходов.

Фонд формируется из таких источников:

• отчисления из заработной платы трудящихся;
• добровольные пожертвования;
• средства от штрафных санкций;
• государственные дотации;
• доходы от вложений в гарантированные правительствам ценные бумаги.

В Российской Федерации медицинская страховка гарантирует такие виды врачебной помощи:

1. Экстренная неотложная. Вызов бригады по единому номеру 103 при угрозе жизни пострадавшего.
2. Диспансеризация. Для этого предусмотрено выделение отдельного выходного дня.
3. Амбулаторное посещение поликлиники с предоставлением листа нетрудоспособности.
4. Пребывание в стационаре, где обеспечиваются необходимые условия для стабилизации, лечения и реабилитации больного.

Обратите внимание! Для льготных слоев населения медстрахование дает возможность получать лекарства бесплатно, а также посещать курортные и санаторные центры.

Назначение и возможности

Полис ОМС (обязательного медицинского страхования)  — документ-подтверждение наличия соответствующей страховки у застрахованного лица, который обеспечивает право получения бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ.  Государством ежегодно утверждается базовая и  территориальная (для разных регионов своя – более расширенная) программа государственных гарантий.

В перечень бесплатных медицинских услуг входит как первичная медико-санитарная помощь (посещение врача терапевта, узких специалистов, в том числе вызовы на дом), скорая медицинская помощь (травмпункт, вызов неотложки), так и специализированная и высокотехнологическая медицинская помощь (хирургические вмешательства).

Однако это касается только учреждений, работающих в системе ОМС. По всей России сегодня их насчитывается 10240 и 30 страховых компаний, оформляющих полисы ОМС.

Полис ОМС единого образца бывает двух видов — бумажный формата А5 или в форме пластиковой карты с чипом, в котором зашифрованы данные о владельце. В настоящее время также используются так называемые полисы ОМС «старого» образца, выданные до 2011 года. Для медучреждений внешний вид не имеет значения – вас обязаны обслужить в любом случае.

На полисе указывается его 16-ти значный номер, ФИО, пол, дата рождения застрахованного, кроме того предусмотрена графа — срок действия (заполняется на полисах иностранных граждан). На оборотной стороне бумажного полиса указываются данные о страховой медицинской организации.

Любой гражданин РФ может получить полис ОМС. Исключение составляют военнослужащие (их медицинское обслуживание финансируется из бюджета). Также так называемый «медицинский полис»  может быть выдан иностранным гражданам и лицам без гражданства, постоянно или временно проживающим на территории РФ и лицам, получившим статус беженца, а также временно пребывающим работающим гражданам государств-членов ЕАЭС.

Для данной категории лиц полис выдается до конца календарного года или срока окончания действия документа, подтверждающих право проживания на территории РФ и только на бумажном бланке.

Преимущества и недостатки

Отношение граждан к нововведению в области страхования неоднозначное. Кому-то нравятся пластиковые страховые полисы, кто-то предпочитает стандартные документы. В любом случае, данная система имеет свои недостатки, а также неоспоримые преимущества. Поговорим об этом подробнее.

Главными преимуществами пластикового полиса являются:

1. Компактность, мобильность. ПО сравнению со стандартными документами формата А4, пластиковая карта явно выигрывает с точки зрения компактности. Бумажные документы нельзя сгибать, ведь линия изгиба находится в области штрих-кода, который при механическом повреждении будет недействительным. Пластиковый полис таких недостатков не имеет, хранить талон можно в портмоне или даже кошельке.
2. Обмен бумажных документов на пластиковую карту производится абсолютно бесплатно, соответственно, клиент ни за что не платит.
3. Долговечность, прочность пластикового документа. Если сравнивать с бумажными образцами документов, электронный полис страхования невозможно надорвать. Пластиковая карточка защищена от выцветания, изменения внешнего вида с течением времени. Владельцы полиса формата А4 не могут быть уверены в сохранности внешнего вида с течением времени.
4. Пластиковый документ содержит фотографию владельца, а также чип со всей необходимой личной информацией. При этом полис не может использоваться третьим лицом, что защищает его владельца.
5. Применение полиса возможно через Интернет. Для этого необходимо лишь указать ПИН-код полиса. Это дает возможность владельцу такого документа записаться на прием удаленно, чтобы не тратить время на очередь.
6. Владельцам полисов из пластика необязательно предъявлять документы для подтверждения личности. Вся необходимая информация содержится в чипе страховки из пластика.
7. Пластиковая карточка оформляется непосредственно владельцем. В нем нет привязки к текущему месту работы.

Среди недостатков пластикового образца можно выделить следующее:

1. К сожалению, не все страховые компании готовы предложить своим клиентам такие страховые полисы.
2. При смене части информации, зафиксированной в чипе (фамилия, имя, место проживания), придется полностью менять полис. Частично изменить информацию в нем, как это было с бумажными страховками, невозможно.
3. Не все поликлиники имеют сканеры для обработки информации, что имеется в чипе пластикового полиса. Если вы планируете поездку в провинцию, необходимо иметь при себе бумаги для удостоверения личности во избежание возникновения проблем в ситуациях, когда срочно требуется оказание квалифицированной помощи медицинских работников в рамках страхового договора.

Основные виды

Зная, что такое полис ОМС, и какие он дает возможности его владельцу, можно на вполне законных основаниях получить доступ к множеству социальных благ, которые гарантируются государством. Действие договора дает возможность лечения в любой точке страны, но предполагает необходимость прикрепления к определенной районной или городской поликлинике.

Обосновывается это тем, что финансирование проводится персонально. То есть, деньги выделяются конкретной структуре, за которой числится человек. Выбирать поликлинику допускается самостоятельно, а необязательно самую ближнюю. Тут нужно смотреть на техническое оснащение заведения, уровень подготовки его персонала и сферу предоставляемых услуг.

Обратите внимание! Менять медицинское учреждение разрешается не чаще, чем один раз в год. При этом, в медицине действует правило, что выписать направление на бесплатные анализы, обследования, прием специалистов, может выписать только семейный доктор. Без такой бумаги за все придется платить из своего кармана.

Новорожденных

Как правило, младенцы страхуются сразу после регистрации в ЗАГС, выдачи свидетельства о рождении и получения их родителями СНИЛС. Первые дни жизни новорожденных сопряжены с достаточно большим риском для жизни и необходимостью регулярного контроля состояния их здоровья и степенью приспособляемости к новой среде. Страховой полис дает возможность бесплатно посещать педиатра, специалистов, проходить самые разнообразные обследования.

Детей

Организм детей быстро развивается, меняется, отклонения здоровья тут не являются редкостью. ОМС необходим для приема детей в ясли, детский сад, школу, спортивные кружки и секции. Врачебная помощь может понадобиться дома, в общественном месте. Полис рассчитан на то, чтобы обеспечивать пребывание больного в стационаре с предоставлением бесплатных обследований, анализов и лекарств.

Иностранцев

Иностранцы и лица без гражданства имеют право на регистрацию только при наличии разрешения на временное пребывание в РФ. Это может быть ВНЖ или штамп РВП в паспорте, выданная миграционной службой справка. При отсутствии таких документов указанные выше лица подлежат задержанию и выдворению. Нюанс в том, что страховка делается временной, на период пребывания в России.

Пенсионеров

Неработающие пенсионеры, зачастую утратившие трудоспособность, являются наиболее незащищенной в финансовом плане категорией. Наличие полиса ОМС дает им возможность, если не улучшить свое материальное положение, то не тратить деньги на консультации, лечение и профилактические мероприятия.

Особенностью программы является то, что пенсионерам, несмотря на то, что они уже не делают страховых взносов, медицинские услуги предоставляются в том же объеме, как и работающим гражданам, исправно платящим налоги.

Путешественников

Согласно законодательству РФ, для выезда за границу туристы обязаны приобретать медицинскую страховку с покрытием не менее 30 000 долларов. Услуга формально считается добровольной, а граждане вправе выбирать объем защиты, то есть перечень рисков. Различные компании предлагают для ВЗР купить полисы с базовым, расширенным и максимальным покрытием, где страховой лимит может составлять до 1 миллиона долларов.

Какие услуги можно получить по полису ОМС

Стоит отметить, что полный перечень услуг по свидетельству ОМС един для всех регионов, однако могут быть различия в том, как именно медицинское учреждение организовывает работу с пациентами.

Базовая помощь, предоставляемая по полису бесплатно, включает следующие типы и формы медицинских услуг:

1. Неотложка. За вызов скорой платить точно ничего не нужно будет – экстренная помощь предоставляется всем пребывающим (временно и постоянно) на территории всей страны. Если у вас нет этого документа и случилась какая-нибудь критическая ситуация, ее все равно предоставят.
2. Госпитализация. Проводится бесплатно, если человек отравился, получил серьезную травму или страдает от хронической патологии (обострение).
3. Прием у врачей-специалистов – все виды амбулаторных манипуляций, кроме особо сложных. Рассчитывать можно на диагностику болезни, плановые и внеплановые осмотры, процедуры и составление плана лечения, однако, медикаменты придется приобретать за свой счет.
4. Просвещение – консультации, семинары и т.д., способные повысить медицинскую грамотность населения и предотвратить развитие серьезных патологий.
5. Инновационные способы лечения – доступно лишь в некоторых регионах в рамках тестовых программ лечения.
6. Хирургические операции разных уровней сложности.
7. Обеспечение хронических больных медикаментами.
8. Все виды лечения для работников вредного производства.
9. Все виды помощи беременным и новорожденным малышам.

Полный перечень можно узнать обратившись в страховую компанию. В большинстве случаев ОМС хватает, чтобы полностью обезопасить себя и получить необходимую консультацию у врача или лечение.

На что можно рассчитывать без полиса?

Экстренная медпомощь оказывается всем нуждающимся бесплатно и в безотлагательном порядке. Для этого не нужно иметь соответствующий полис.

Если у вас есть документ с истёкшим сроком действия, клиника всё равно обязана обслуживать вас на безвозмездной основе.

Где получить полис ОМС в 2024 году?

Выдачей соответствующих документов занимаются страховщики, входящие в специальный реестр страховых медорганизаций.

Ознакомиться с полным списком, актуальным для вашего субъекта РФ, можно через официальный веб-сайт ФФОМС. Вы самостоятельно выбираете компанию.

К примеру, если вы проживаете на территории Московской области, выберите одного из следующих страховщиков:

• «РЕСО-МЕД»;
• «МЕДСТРАХ»;
• «СОГАЗ-МЕД»;
• «КАПИТАЛ МС».

В больнице вам могут порекомендовать определённую организацию, однако решение принимаете только вы. Если вас не устраивает страховщик, заменить его возможно раз в год, отправив заявку в другую компанию до первого ноября.

Пошаговая инструкция получения

Чтобы осуществить замену договора старого образца на новую пластиковую карту, необходимо следовать следующей инструкции:

1. Узнать контакты своего страховщика или выбрать новую организацию и предварительно позвонить в главный офис, чтобы узнать, какие филиалы занимаются выдачей пластиковых карт.
2. Прийти в офис страховщика.
3. Написать заявление, предоставить документы для рассмотрения и получить временное свидетельство о страховании.
4. Прийти за новой страховкой. Обычно её изготовление занимает не больше 10 дней. По закону карта должна быть выдана не позднее, чем через 30 дней после подачи заявления.

Вместе с карточкой выдаётся пин-код и пак-код. Зачем они нужны? Пин-код обязателен для подтверждения того, что информация вводится с ведома пользователя, а пак-код нужен, чтобы разблокировать карту в случае трижды неправильно введённого пин-кода. Активация ЭПОМС происходит при первом использовании.

Документы для оформления

Необходимо выбрать страховую компанию из реестра и подготовить определённую документацию.

Заявление можно лично отнести в территориальный офис страховщика или передать его представителю в медицинском учреждении (подобные посты обычно располагаются на первом этаже местной поликлиники).

Заявка может быть подана и дистанционно:

• через портал государственных услуг при наличии у вас регистрации;
• через сайт территориального фонда (адрес для вашего региона возможно найти через веб-сайт ФФОМС).

Обращение в офис страховщика – более удобный вариант. Таким образом вы сможете проконсультироваться со специалистом по всем интересующим вас вопросам и ознакомиться с условиями договора ОМС.

Старый полис заменяется временным свидетельством, на основании которого вы сможете рассчитывать на бесплатные медуслуги. Новый документ будет изготовлен в течение тридцати дней.

Стоит помнить, что временным свидетельством можно будет пользоваться только на протяжении 45 рабочих дней после его предоставления. Поэтому не оттягивайте момент обращения к страховщику в установленные сроки.

Забрать новый полис необходимо в отделении страховщика. Компания уведомит вас о готовности документа через СМС-сообщение или в телефонном разговоре.

Для подачи заявки необходимо подготовить:

• гражданский паспорт;
• ССГПС.

Бланк заявления предоставляется представителем страховщика. При подаче запроса в онлайн-режиме форма документа скачивается с сайта ТФОМС или портала госуслуг.

Если вы обратились к страховщику через законного представителя, он должен дополнительно подготовить свой паспорт и нотариальную доверенность.

Для ребёнка

До момента регистрации рождения ребёнка и в течение тридцати дней после этого медстрахование осуществляется той организацией, в которой застрахован законный представитель новорождённого (например, мать, опекун).

При получении детского полиса возможно выбрать любую компанию, входящую в соответствующий реестр.

Для оформления детского полиса необходимо подготовить:

• заполненный бланк заявки;
• свидетельство о рождении/паспорт;
• ССГПС (если имеется);
• документ, подтверждающий наличие прав на представление интересов несовершеннолетнего ребёнка (например, паспорт матери/отца, судебное решение, постановление ООП о предоставлении опекуна).

Для других случаев

Лица, не имеющие российского гражданства, должны подготовить удостоверение личности (например, паспорт гражданина другой страны), ССГПС (если имеется) и ВНЖ (для заявителей, живущих в нашей стране на протяжении длительного срока).

Срок действия

В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день полисы данного типа, представляющие собой пластиковую карту, обычно не имеют сроков действия. Исключением является лишь выдача полиса иностранному гражданину.

Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.

Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.

После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.

Взносы на страховку

Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:

• организации;
• индивидуальные предприниматели;
• физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).

Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.

Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.

Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:

• квартал;
• полугодие;
• девять месяцев;
• двенадцать месяцев.

Нужно ли менять старый договор на новый

Договора медстрахования, полученные до 2011 года, желательно заменить на документы нового образца, однако это не обязательное условие. Страховка считается действующей, пока не истёк её срок – об этом говорится в ст. 51 п. 2 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Следовательно, медработники не вправе отказывать в оказании медпомощи при виде документа старого образца, так как он действителен.

Рано или поздно документ потребуется заменить, ведь раньше медстраховка выдавалась со сроком действия. Таким образом целесообразно произвести замену как можно раньше, ведь используя электронный полис ОМС, можно записываться на приём к врачу удалённо, к тому же, он бессрочный.

Особенности нового документа

Электронный полис ОМС представляет собой официальный документ, который подтверждает полномочия его владельца на полное покрытие расходов медицинских услуг согласно условиям страхового договора. Внешний вид электронного документа схож по размеру и внешнему виду с банковской пластиковой картой со встроенным чипом.

На обратной стороне карты указаны личные данные владельца (ФИО, подпись, фотография). Электронный документ разработан в качестве альтернативы обычным бумажным полисам. Он исключает использование страховки третьими лицами при обращении за медицинской помощью. Внедрение электронного полиса ОМС является одним из плановых этапов реформы системы здравоохранения в России.

Он рассчитан на повышение качества обслуживания в лечебных учреждениях и на улучшения общего здоровья населения.

Как пользоваться новым документом?

При получении документа владельцы получают памятку по правилам использования электронного документа ОМС с полным перечнем предоставляемых бесплатных услуг. Его действие распространяется по всей территории Российской Федерации и имеет силу в медицинских учреждениях любого региона. Владелец обязан предоставить его сотрудникам медицинских организаций для получения бесплатного обслуживания и лечения.

В дальнейшем номер страхового документа будет использован в качестве покрытия расходов страховой компанией на основе действующего договора.

Размеры электронной карты ОМС позволяют всегда держать его при себе вместе с паспортом и водительским удостоверением. Он является гарантией на получения качественного медицинского обслуживания для застрахованного лица. Если со стороны работников и руководства здравоохранительного учреждения последует отказ в предоставлении услуг, то эти действия будут считаться неправомерными.

Владелец полиса обязан незамедлительно сообщить о правонарушении и поставить в известность страховую компанию и правоохранительные органы. Ответственные за отказ несут административную и уголовную ответственность.

На получение электронного полиса имеют право все лица, постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации. Он не отменяет действие предыдущего бумажного полиса, выданного ранее. Его внедрение носит постепенный плановый характер, поскольку производство и выдача пластиковых карт в отдельных регионах находится на начальном этапе.

Порядок получения электронного полиса ОМС нового образца схож с порядком оформления и получения бумажного варианта документа.

Стоимость услуги

Электронный или бумажный полис нового образца оформляется на безвозмездной основе.

Платить комиссию не нужно не только гражданам РФ, но и другим лицам, которые имеют право на бесплатные услуги в рамках ОМС.

Что делать, если полис ОМС утерян?

После того, как человек обнаружил, что не может отыскать свой договор, незамедлительно следует обратиться в свою страховую компанию.

Как проверить полис ОМС на подлинность

Является ли документ достоверным легко узнать, воспользовавшись сервисом на сайте ТФОМС. Поиск информации осуществляется по номеру медполиса. Средства защиты страховой карты – голографический знак и электронный чип.

Отличия между ОМС и ДМС по оказываемым услугам

Услуги, которые предусматривает определённый вид страхования
Обязательное	Добровольное
Покрытие каких заболеваний предусмотрено программой?
Большинство распространённых, а также жизнеугрожающих и хронических болезней	Все, что оговорены в страховом договоре
Стандартные анализы и диагностические обследования
Входят в объем программы медстрахования	Предусматриваются условиями страховки, однако могут быть ограничения по количеству таких исследований на определённый отрезок времени
Приём больных
Осуществляется по стандартной схеме – в порядке очереди или по записи в той клинике, за которой они закреплены. Обслуживание в другом учреждении осуществляется только при невозможности получить помощь по месту жительства.	Больные обслуживаются в первую очередь и могут обратиться в любую больницу из перечня, который они выбрали при оформлении страховки
Специальные анализы
Проводятся в порядке очереди, по направлению врача, за дополнительную плату или согласно общепринятым правилам медицинской организации	Делаются при необходимости по направлению специалиста, однако могут быть бесплатными, если это оговорено в договоре. Как правило, проводятся вне очереди.
Лечение в стационаре
Входит	Входит, если это предусмотрено полисом. Также можно сразу же определиться с условиями госпитализации: общая или одноместная палата, уровень комфорта и т.д.
Скорая помощь
Оказывается согласно действующему законодательству	Оказывается, если это оговорено заранее. Можно найти страховщика с собственным автопарком машин скорой помощи.
Возможность выбора конкретного специалиста и получения заключения врачебной комиссии
Не предоставляется	Предоставляется в программах, которые охватывают широкий спектр услуг
Вакцинация
Предусмотрена в соответствии с календарем профилактических прививок	Предусматривается в редких случаях, если это входит в полис
Различия особенностей оказания стоматологической, косметологической, стационарной и др. помощи
Используются российские аналоги зарубежных материалов и медикаментов, старое оборудование. Как правило, нужно выстоять очередь, чтобы получить помощь.	Применяются лучшие средства, медикаменты, инструменты и аппаратные установки. Обслуживание пациентов осуществляется быстро.

Это полный перечень отличий ОМС от ДМС. Будучи владельцем двух полисов сразу, застрахованный имеет право обращаться за помощью и в государственные, и в частные клиники. Этими медицинскими страховками можно пользоваться одновременно.

Когда стоит оформить ДМС

Очевидно, что программы добровольного медстрахования предлагают более расширенные возможности по диагностике и лечению заболеваний. Больницы или отделения, которые обслуживают клиентов страховщика, оборудованы с комфортом и оснащены хорошим оборудованием.

Однако нужно ли тратить деньги на этот вид страхования? Не стоит забывать, что полис ДМС не покрывает профилактические обследования, приобретение лекарственных средств, психиатрическое лечение, беременность и роды.

Для того чтобы понять стоит ли оформлять дополнительный медицинский полис ДМС, нужно подсчитать сколько ежегодно тратится на платные медицинские услуги, выбрать необходимые условия страхования, которые будут покрывать все эти траты, и сравнить цены нескольких страховых компаний. Такой полис выгодно покупать, если:

• есть тяжёлые хронические болезни, которые требуют постоянного наблюдения у узких специалистов и периодических обследований на хорошем оборудовании;
• человек часто болеет и обращается за помощью к частным специалистам;
• приходится часто бывать за рубежом, чтобы была возможность получить медпомощь в другой стране;
• есть возможность оформить полис со скидкой для своих родственников, заручившись помощью работодателя.