Финансирование системы ОМС: взносы, формирование доходов и финансовое обеспечение

Что это такое

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования необходим для финансирования системы здравоохранения, оказывающей соответствующую медицинскую помощь гражданам Российской Федерации.

Он был создан в 1993 году, 24 февраля. Основанием этому послужило постановление Верховного Совета РФ (№4543-1).

Деятельность фонда рассматриваемого типа регулируется действующим законодательством – Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации».

Также фонд обязан выполнять свои функции в соответствии с Конституцией РФ, а также различными актами и постановлениями. В 1993 году было утверждено «Положение о Фонде», а в 1998 году был принят соответствующий «Устав Фонда».

Основной и самой важной задачей федерального фонда является сбор и аккумулирование денежных средств, перечисляемых налогоплательщиком в пользу ОМС.

Фактически, фонд ОМС федерального типа является юридическим лицом. Оно подотчетно только одному органу – Правительству Российской Федерации.

Все средства федерального фонда ОМС являются собственностью государства. Они целевые и не являются частью бюджета – использование их не по назначению фактически невозможно, изъятие в пользу других фондов также не допускается.

Пополнение осуществляется за счет работодателей, выплачивающих налог на своих работников по программе обязательного медицинского страхования.

Размер взноса в фонд составляет 3.6% или 5.3% от общего фонда заработной платы трудящихся. В зависимости от различных факторов (вида системы налогообложения и иное) данный показатель может варьироваться.

Благодаря существованию федерального фонда ОМС, граждане Российской Федерации могут:

• самостоятельно выбирать страховую компанию, полис которой будет являться основанием для получения медицинской помощи;
• выбирать лечащего врача и медицинское учреждение на свое усмотрение;
• получать медпомощь, как по месту жительства, так и в других регионах Российской Федерации.

Федеральные фонды являются одним из гарантов нормального функционирования системы обязательного медицинского страхования.

Особенности формирования Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Использование и формирование фондов рассматриваемого типа регламентируется:

• Налоговым кодексом Российской Федерации;
• Бюджетным кодексом Российской Федерации;
• подзаконодательными актами и законами, непосредственно касающимися предоставления медицинских услуг.

Главным и основным источником средств для формирования федерального фонда ОМС до 2009 года являлись исключительно отчисления от выплачиваемого различными предприятиями и организациями ЕСН – единого социального налога.

Ставка, перечисляемая в рассматриваемый фонд, составляла 1.1% от всех доходов граждан, официально трудоустроенных на территории Российской Федерации.

С 2010 года Правительством РФ были проведены серьезные реформы, коснувшиеся системы обязательного медицинского страхования и способов пополнения фонда.

В результате чего на данный момент фонд пополняется также за счет:

• обязательных взносов на медицинское страхование;
• всевозможных штрафов, недоимок, задолженностей, пеней;
• средств государственного федерального бюджета, передаваемых в фонд в некоторых отдельных случаях, предусмотренных действующим на территории РФ законодательством;
• доходов, полученных от временного размещения средств, являющихся свободными;
• всевозможные иные источники, предусмотренные действующим законодательством РФ.

Трансферы из федерального бюджета в пользу фонда осуществляются:

• в качестве всевозможных субсидий на обязательное медицинское страхование граждан РФ, не обеспеченных работой (детей, пенсионеров или иных лиц);
• при возникновении расходов в результате перечислений в пользу страховых компаний, связанных с обязательствами РФ, возникающих в рамках социальной помощи малоимущим гражданам;
• при возникновении необходимости получения дотаций по причине дефицита бюджета фонда.

Также довольно внушительной статьей доходов являются взносы, сделанные юридическими и физическими лицами в пользу фонда добровольно.

Законодательное закрепление

Основной нормативно-правовой акт, который регулирует финансирование ОМС – это 326-ФЗ от 29. 11. 2010 года “Об обязательном…” (далее – ФЗ № 326), а именно Глава 5.

Частные положения содержатся в следующих НПА:

• Глава 34 НК РФ (о порядке, сроках уплаты, размерах перечислений на ОМС за работающих граждан, в том числе, по пониженным тарифам для некоторых категорий плательщиков);
• ФЗ № 354 от 30. 11. 2011 года “О размере…” (о том, как рассчитывается тариф страхового платежа на медицинское страхование за неработающих граждан);
• Приказ Минздрава № 182н от 30. 04. 2013 года “Об утверждении…” (о форме справки, который предоставляют страхователи ежеквартально о начисленных и уплаченных страховых взносах за неработающих граждан);
• Приказ ФФОМС № 229 от 1. 12. 2010 года “Об утверждении…” (об унифицированной форме акта, который составляется должностными лицами ФФОМС или территориальных фондов при нарушении законодательства РФ в части финансового обеспечения обязательного медицинского страхования);
• Приложение к Приказу Минздравсоцразвития № 1229н от 30. 12. 2010 года “Об утверждении…” (о порядке расходования средств нормированного страхового запаса, предусмотренного в составе расходов бюджета ФФОМС);
• иные федеральные и региональные нормативно-правовые акты о финансовом обеспечении ОМС.

Деятельность федеральный фонда обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, как было сказано выше, создан для обеспечения финансирования медицинского обслуживания граждан. Медицинское страхование является одной из форм социальной защиты граждан Российской Федерации, и с помощью ФОМС гражданам гарантируется право на бесплатную медицинскую помощь.

Основными задачами ФОМС, согласно утвержденному положению 24 февраля 1993 года и принятому уставу фонда, являются следующие:

• Выравнивание условий работы территориальных ФОМС по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования.
• Финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
• Контроль над целевым использованием финансовых средств системы обязательного медицинского образования.

Субъекты, принимающие участие в процессе страхования

Законодательством Российской Федерации выделено 3 субъекта страхования. Страхователи – юридические лица, имеющие полномочия на выдачу полисов. Это представители страховых компаний. В некоторых случаях в качестве этого субъекта выступает само государство.

Застрахованные лица – граждане РФ и иные лица, получившие страховку. Этот документ оснащает их правами на получение ряда услуг от государственных больничных учреждений на бесплатной основе.

Федеральный фонд регулирует взаимоотношения между двумя предыдущими субъектами. ФФОМС защищает права как страховщиков, так и страхователей.

Помимо субъектов в систему ОМС включены и другие участники. Фонды субъектов РФ осуществляют взносы в бюджет, из которого происходит оплата предоставленных владельцам полисов услуг.

Также участие принимают страховые медицинские организации и больничные учреждения. Первые представляют собой лицензированные учреждения, занимающиеся выдачей полисов ДМС и ОМС. Вторые – предоставляют мед. услуги бесплатно.

Субъекты и участники постоянно взаимодействуют друг с другом. Отношения между ними регулируется законодательством России.

Виды ОМС

Полис ОМС России может быть представлен в трех видах:

• бумажный, содержащий штрих-код;
• пластиковый, в виде карты с чипом;
• электронный, с индивидуальным номером.

Система страхования в рамках медицины

Субъекты и участники, взаимодействую между собой, создавая систему. В процессе функционирования структуры решаются вопросы формирования фондов, из которых в дальнейшем производятся выплаты. Также в процессе взаимодействия происходит распределение финансов.

Основная часть медицинского обслуживания населения России оплачивается из бюджета государства. Регулированием потоков денежных средств занимается Федеральный фонд ОМС.

Источники формирования ФОМС

Как и любой фонд, ФОМС должен постоянно наполняться средствами для обеспечения гарантий медицинского обслуживания гражданам Российской Федерации. Наполнение фонда ОМС осуществляется по следующим статьям:

Страховые взносы граждан на обязательное медицинское страхование.

• Штрафы и пени за несвоевременное страхование.
• Недоимки по взносам или налоговым платежам.
• Доходы от временного размещения свободных средств.
• Средства из Федерального бюджета, передаваемы в фонд ОМС в специально оговоренных законом случаях.

ФОМС находится в собственности государства и подчиняется Правительству РФ. Средства фонда являются внебюджетными, и не подлежат изъятию.

Кто является плательщиком страховых взносов в ФОМС РФ?

Плательщиком страховых взносов в фонд обязательного медицинского страхования являются:

• Организации, начисляющие заработную плату сотрудникам или выплачивающие денежное вознаграждение подрядчикам (физическим лицам).
• Индивидуальные предприниматели, которые начисляют заработную плату сотрудникам или выплачивающие денежное вознаграждение подрядчикам (физическим лицам).
• Физические лица, не имеющие статуса ИП, которые выплачивают денежное вознаграждение подрядчикам (физическим лицам).
• Индивидуальные предприниматели, которые занимаются частной практикой (нотариусы, адвокаты, врачи и т. д.).

Бывает так, что один и тот же человек подходит сразу по нескольким категориям плательщика. В таком случае, взносы нужно платить по каждому отдельному случаю.

Отчет о своевременной уплате страховых взносов в ФОМС следует подавать не позднее 15-ого числа второго месяца следующего отчетного периода. Если же последний день отчета попадает на выходной или праздник, отчет можно подать в первый рабочий день, следующий за ним. Просрочкой это считаться не будет.

Сколько процентов от дохода необходимо оплатить в ФОМС в 2014 году

Ставки страховых взносов в фонд обязательного медицинского страхования в Российской Федерации фиксированы и могут меняться только исходя из категории страхователя.

Ставка рассчитывается от общего дохода и становится льготной, если он превышает 624 тыс. рублей.

• Все страхователи, доход которых не превышает 624 тыс. рублей – ставка 5,1% от дохода.
• Все страхователи, доход которых превышает 624 тыс. рублей – ставка 0,0% от дохода.

Также законом предусмотрены сниженные ставки для отдельных категорий граждан.

Так, ставка в 3,7 % устанавливается для таких категорий:

Сельскохозяйственных товаропроизводителей.

• Организаций и индивидуальных предпринимателей, платящих единый сельскохозяйственный налог.
• Инвалидов всех групп;
• Учреждений образования, физвоспитания культуры или оздоровления.

Ставка в 4,0 % устанавливается для:

• Хозяйственных обществ и организаций, деятельность которых связана с внедрением интеллектуальной деятельности.
• Для индивидуальных предпринимателей, деятельность которых связана с внедрением интеллектуальной деятельности.
• Для организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий.

Процентная ставка страховых взносов

Страховые отчисления в фонд ОМС в 2018 году составляют 5,1% от фонда заработной платы. Для некоторых организаций предоставляется льготная ставка, это обусловлено заботой государства о некоторых группах лиц и стимулированием благотворительной деятельности. Пониженная ставка страховых взносов имеется у следующих налогоплательщиков:

• Инвалидов по здоровью всех групп (2,9%);
• Общественных и благотворительных организаций (0%);
• Организаций, уставным капиталом которых являются вклады (2,4%);
• Компаний, занимающихся информационными технологиями и внедрением технических инноваций (4%);
• Организаций и ИП на упрощенной системе налогообложения (УСН) или патенте (0%);
• Аптек на системе единого налога на вмененный доход (0%);
• Организаций и ИП Крыма (0,1%).

Стоит отметить, что сумма взносов к уплате зависит от того, превысил доход установленную предельную величину базы или нет. Согласно проекту постановления Правительства РФ с 1 января 2018 года предельный размер базы для расчета страховых взносов будет составлять 1 021 000 рублей, что на 145 000 рублей больше, чем в 2017 году.

Примеры расчета страховых взносов по ОМС

Приведем несколько примеров расчета отчислений в фонд обязательного медицинского страхования для разных категорий налогоплательщиков. Расчеты приведены по существующим налоговым ставкам и размерам минимальной оплаты труда (МРОТ), которые по состоянию на 2017 год равны 7 800 рублей.

Пример расчета взносов для ИП

Сумма взноса рассчитывается как произведение месячного тарифа на количество месяцев, за которые необходимо произвести отчисления. Сделаем расчет для годовой оплаты (ИП разрешено оплачивать взносы как за определенный период, так и за год в целом):

• тариф за месяц равен: 5,1% от 7800 руб. (МРОТ) = 397,8 руб.;
• за год сумма взносов равна: 397,8 руб. х 12 мес. = 4773,6 руб.

Стоит учитывать, что при годовом доходе ИП свыше 300 000 руб., сумма отчислений в фонд медицинского страхования по превышении данного порога увеличивается на 1%. То есть, если доход предпринимателя составил за год 500 000 руб., то дополнительный страховой взнос будет такой: (500 000 руб. – 300 000 руб.) х 1% = 2000 руб.

Пример расчета взносов для ООО

Организации ежемесячно отчисляют взносы в размере установленного процента от фонда заработной платы. Предположим, что фонд заработной платы в текущем месяце по всем работникам ООО «Прогресс» составил 100 000 руб. Процентная ставка по страховым взносам равна 5,1 %. Следовательно, организация должна перечислить в фонд ОМС 5,1% от зарплатного фонда:

• 100 000 х 5,1 % = 5100 руб.

Вовремя перечисленные страховые взносы на обязательное медицинское страхование – гарантия того, что каждый гражданин, нуждающийся в медицинской помощи, получит ее бесплатно. Зная тарифные ставки, по которым производится расчет, можно без труда рассчитать необходимую к перечислению сумму.

Другие источники финансирования

Кроме взносов самих застрахованных лиц существуют и иные источники финансирования ОМС. Во-первых, это средства федерального бюджета, которые по распределению попадают в бюджет ФФОМС. Их расходование регулируется федеральным законодательством и чаще всего идет на компенсацию недополученных доходов из-за сниженных тарифов на взносы для некоторых категорий лиц. ОМС пополняется также из бюджета регионального, средства из которого отправляются в ТФОМС по такой же схеме, как и из федерального бюджета в ФФОМС.

Кроме того, источниками финансирования могут выступать личные денежные средства граждан, благотворительные взносы, доходы от инвестиций и ценных бумаг, средства, предоставленные банками и иными кредиторами. Финансы, находящиеся в распоряжении фондов ОМС, не подлежат передаче в другие организации и фонды, а также не могут быть изъяты для каких-либо целей государства.

Доходы и расходы

Все расходы федерального фонда не выходят за рамки действия базовой программы обязательного медицинского страхования. Расходы можно разделить на две основные категории:

• дотации;
• субвенции.

Дотации, получаемые территориальным фондом от федерального, должны соответствовать положениям действующего законодательства.

Расходы данного типа строго регламентируются актами и положениями, утвержденными правительством Российской Федерации. Большая часть доходов поступает в виде фиксированного процента от ЕСН (единого социального налога).

При необходимости территориальные фонды получают субвенции от федеральных структур. Такое возможно только в случае возникновении определенных ситуаций, предполагающих крупный дефицит бюджета и невозможность справиться с ним собственными средствами.

Впоследствии расходы, понесенные федеральным фондом, должны быть компенсированы за счет доходов фонда территориального.

Сами расходы определяются в соответствии со следующими критериями:

• насколько полно реализована программа ОМС, являющаяся обязательной согласно Федеральному закону «О медицинском страховании граждан РФ»;
• эффективно ли использовались финансовые средства, полученные в результате работы всех участников системы обязательно медицинского страхования;
• имеются ли факты нецелевого использования присутствующих в бюджетах территориальных фондов средств, их изъятие;
• имеются ли дотации со стороны государственного бюджета.

Одной из самых обширных статей расхода бюджета фонда федерального типа является финансирование целевой программы развития системы ОМС.

Большая часть средств, аккумулируемых в бюджете рассматриваемого фонда, расходуется на следующие нужды:

• осуществление финансовой поддержки обязательного медицинского страхования, которое выполняется специализированными страховыми медицинскими организациями;
• предоставление займов страховым компаниям при недостаточном количестве средств у последних;
• подготовка специалистов соответствующего профиля, необходимых для системы обязательного медицинского страхования;
• иные мероприятия, направленные на расширения спектра действия системы ОМС.

Под иными мероприятиями понимаются сопутствующие траты средств, требуемые для реализации закона «О медицинском страховании». Это дотационная помощь медицинским учреждениям, являющимся участниками ОМС, субгенуальные инвестиции и многое другое.

Благодаря существованию федерального фонда обязательного медицинского страхования выравниваются условия деятельности фондов территориального типа.

Данная структура позволяет сделать получение бесплатной медицинской помощи на территории Российской Федерации качественной услугой – что положительным образом сказывается как на здоровье населения, так и на демографической обстановке. Федеральный фонд ОМС – одна из ключевых структур в системе здравоохранения.

Планируемые государственные расходы на здравоохранение в 2019-2024 гг.

Государственные расходы на здравоохранение в 2019 г. составят 3657 млрд руб.4 и по сравнению с 2018 г. возрастут на 10% в текущих ценах или на 6% в постоянных ценах (см. табл. 1).

Если сравнить бюджет здравоохранения 2019 г. с прошлыми периодами, то выяснится, что после снижения государственных расходов в 2014–2017 гг. он только вернется к уровню финансирования здравоохранения 2012 г. в постоянных ценах. С 2019 по 2024 г. рост расходов на здравоохранение запланирован за счет реализации национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография».

С 2018 по 2024 г. расходы бюджетов бюджетной системы (государственные расходы на здравоохранение) возрастут на 23% в текущих ценах, а в постоянных ценах – только на 9% (средний темп прироста составит 3% в год в постоянных ценах). При этом расходы федерального бюджета за этот период возрастут на 38% в постоянных ценах, расходы ФОМС возрастут на 12%, а расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ сократятся на 17% в постоянных ценах.

Частные расходы на здравоохранение

Личные расходы населения (частные) складываются из собственно личных средств граждан (из своего кармана) на платные медицинские и санаторно-курортные услуги, на приобретение лекарственных средств (ЛС) в амбулаторных условиях, а также из взносов населения и работодателей на ДМС.

В структуре частных расходов в РФ в 2018 г. преобладали расходы населения на лекарственные средства (ЛС) и изделия медицинского назначения (ИМН) – 49%, расходы на медицинские и санаторно-курортные услуги составили 45%, и только 6% потрачено на ДМС (рис. 4).

В текущих ценах с 2005 г. расходы населения в целом возросли в 5,8 раза, а в постоянных ценах (2005 г. – 100%) – в 2,1 раза (рис. 5). Расходы на платные медицинские услуги в постоянных ценах возросли в 2,2 раза, а на приобретение ЛС в амбулаторных условиях – в 2,4 раза. Расходы населения с 2012 по 2018 г. (2012 г. – 100%) возросли в 1,2 раза на фоне снижения государственных расходов за этот же период, что говорит о росте бремени на бюджеты российских семей.

Распределение финансовых ресурсов по приоритетным направлениям развития здравоохранения на 2019–2024 гг.

Исходя из расчетов следует, что для достижения в РФ ОПЖ 78 лет к 2024 г. потребуется увеличение государственного финансирования здравоохранения на 15% ежегодно в ценах 2018 г., а до 77 лет – на 10% ежегодно. Эти расчеты сделаны при сохранении базовых условий, что ВРП в РФ будет расти согласно темпам, заложенным Минэкономразвития РФ, а потребление алкоголя сократится на 45% с 2018 по 2024 г..

Примем наиболее реалистичный вариант – увеличение государственного финансирования здравоохранения на 10% ежегодно в ценах 2018 г. Это означает, что к имеющимся в 2018 г. 3,3 трлн руб. для формирования расходов на 2019 г. необходимо дополнительно 330 млрд руб. (3300 млрд руб. × 10%) плюс индексация на уровень инфляции (4%). К полученному значению финансирования в 2019 г. (3,8 млрд руб.) прибавляем 10% и снова индексируем на уровень инфляции, таким образом, получаем необходимый уровень финансирования в 2020 г. и т.д.

Полученные значения объемов государственного финансирования здравоохранения представлены в табл. 2. В ней также представлен плановый вариант финансирования здравоохранения, предусмотренный в государственной программе «Развитие здравоохранения». Из табл. 2 следует, что с 2019 по 2024 г. (за 6 лет) при плановом варианте на здравоохранение будет потрачено всего 26,7 трлн руб. в текущих ценах. При расчетном варианте с 10% ежегодным увеличением финансирования потребуется 32,8 трлн руб., т.е. на 6 трлн руб. больше.

Где аккумулируются деньги

Средства медицинского страхования особо нигде не аккумулируются, а находятся в постоянном движении между субъектами ОМС:

• изначально средства медицинского страхования поступают в финансовое обеспечение Федерального ФОМС (ч. 1 ст. 26 ФЗ № 326);
• далее Федеральный фонд исполняет свои расходные обязательства – в частности, предоставляет денежные средства региональным фондам для реализации ими территориальных программ медицинского страхования;
• региональные фонды также получают доходы (ч. 4 ст. 26 ФЗ № 326) и исполняют расходные обязательства (ч. 5 ст. 26 ФЗ № 326) – в частности, передают денежные средства страховой медицинской организации по договору о финансовом обеспечении;
• страховая медорганизация формирует свой бюджет (стат. 28 ФЗ № 326);
• страховая медорганизация платит деньги по договору на оказание и оплату медпомощи больницам и клиникам.

Формирование средств страховой медицинской организации

Средства страховой медорганизации формируются из (стат. 28 ФЗ № 326):

• субвенций, которые поступили от регионального фонда согласно договору, заключенному в порядке, предусмотренным стат. 38 ФЗ № 326;
• штрафов, примененных к больницам и клиникам в результате осуществления контроля за сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи в соответствии со ст. 41 ФЗ № 326;
• денег, полученных в результате предъявленных регрессных требований к причинителям вреда здоровью застрахованного лица (стат. 31 ФЗ № 326);
• собственных средств страховой медорганизации (ч .4 стат. 28 ФЗ № 326).

Как оплачивается лечение застрахованного лица

Финансовое обеспечение лечения застрахованного лица осуществляет страховая медорганизация на основе заключенного с клиникой договора по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава № 1355н от 24. 12. 2012 года “Об утверждении…”.

Оплата осуществляется на основании реестра счетов, предоставленных медорганизацией, по форме, утвержденной Письмом ФФОМС № 9161/30-1/и от 30. 12. 2011 года “О направлении…”.

Внимание! Размер платы определяется исходя из тарифов, утвержденных специальной комиссией по разработке территориальной программы медицинского страхования(ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326). Расчет тарифов комиссией осуществляется в соответствии с методикой, представленной в Приказе Минздравсоцразвития № 158н от 28. 02. 2011 года “Об утверждении…”.

Финансовое обеспечение ДМС

В отличие от финансового обеспечения ОМС, финансовое обеспечение ДМС осуществляется в основном за счет страховых премий, уплаченных страхователями. Также могут быть и иные источники:

• средства страховых резервов;
• собственный капитал страховщика;
• заемные средства, полученные страховой компанией от банков и иных кредиторов.

Итак, финансовое обеспечение ОМС осуществляется в соответствии с ФЗ № 326 и предусматривает множество различных источников. Остались какие-либо вопросы? Их всегда можно задать в чат. Юрист даст исчерпывающий ответ.

Ставим лайки, делимся статьей в социальных сетях и читаем наши другие материалы – например, о полисе международного медицинского страхования (ММС).

Заключение

Источники финансирования ОМС бывают внешними и внутренними. Около 95% средств, имеющихся у фондов, составляют страховые взносы граждан (в том числе и на ДМС). Система ОМС построена таким образом, чтобы привлекать новые источники финансирования и расширять границы для стабильного поступления денежных средств.