Территориальная программа ОМС: перечень бесплатных услуг

Территориальная программа ОМС

Что такое ОМС

Обязательное медицинское страхование – программа, действующая уже несколько лет в России. Каждый работающий гражданин отчисляет взносы в ФСС, что позволяет ему и его иждивенцам пользоваться медицинскими услугами бесплатно. Иностранцы, которые проживают на территории РФ постоянно, также имеют обязательный полис.

Полис был введен, чтобы люди могли получить медицинскую помощь не только по месту постоянного проживания, но и в любом другом населенном пункте страны. По ОМС реально получить:

  • первичную медико-санитарную помощь;
  • неотложную помощь;
  • специализированное лечение;
  • исследования, включая высокотехнологичные.

Перед тем как отправляться за медицинскими услугами, рекомендуется посетить сайт ФОМС, на котором указаны все пункты оказания бесплатной помощи. Если полис у гражданина не оформлен, то он может претендовать только на получение помощи в экстренных и неотложных случаях.

Территориальные программы

Если интересующее заболевание или состояние не найдено в базовой программе, чтобы проверить, можно ли по полису ОМС его вылечить, нужно обратиться к территориальной программе бесплатного страхования.

Она помимо критериев, условий и порядка оказания медицинской помощи содержит перечень медицинских услуг, которые должны осуществляться бесплатно:

  • перечень лекарств, отпускаемых по рецепту врача бесплатно;
  • список групп населения, которые должны получать лекарства с 50%-ной скидкой;
  • порядок обеспечения медицинскими препаратами, имплантируемыми изделиями, лечебным питанием; донорской кровью;
  • порядок обеспечения лекарствами и медицинскими изделиями при оказании паллиативной помощи;
  • порядок предоставления всех видов медицинской помощи.

Территориальная программа должна включать многие административные указания, а также расширенный перечень медицинских услуг и заболеваний, в том числе, лечение зубов по полису ОМС.

Несмотря на то, что  человек с медицинским полисом имеет право лечиться в любом населенном пункте страны, нужно знать, что он получит в чужом регионе бесплатно только услуги из базовой программы. Например, приехав в столицу, где территориальная программа значительно расширена, застрахованный получит значительно меньший набор бесплатных услуг, чем лицо с московским полисом ОМС.

Это положение не относится к ситуациям, когда застрахованный приезжает с направлением в специализированный медицинский центр для получения помощи, которую должны оказывать бесплатно, но не могут этого сделать на месте. В приложении к Постановлению №1506 перечислены все виды бесплатной высокотехнологической помощи.

Ознакомиться с конкретной территориальной программой можно на сайте ТФОМС.

Что в ходит в перечень бесплатных медицинских услуг по ОМС?

Весь перечень бесплатных услуг по ОМС указан в законе ФЗ-323, в него входят:

  1. Первичная и доврачебная помощь.
  2. Амбулаторные обследования и лечения.
  3. Стационарное лечение (экстренное и плановое).
  4. Специализированная помощь – при обострении хронических заболеваний, недугов.
  5. Гинекологическое лечение и ведение беременности и родов.
  6. Скорая (экстренная) помощь.
  7. Медицинская помощь людям с неизлечимыми заболеваниями.
  8. Паллиативная помощь.
  9. Диагностические обследования (ЭКГ, УЗИ, маммография, флюорография, рентген, КТ, МРТ, биопсия).

Практически все виды медицинской помощи доступны на бесплатной основе. Правда, стоит отметить, что на некоторые виды услуг может быть внушительная очередь и своей дожидаться придется долго.

Бесплатная медицинская помощь и лечение может быть оказана в следующих ситуациях:

  1. Сопровождение беременности, предродового и послеродового периода, при прерывании беременности.
  2. Лечение любых недугов у новорожденных детей.
  3. Лечение болезней основных систем жизнедеятельности: нервная, пищеварительная, мочеполовая, эндокринная, дыхательная, кровеносная, иммунная, заболевания органов чувств, хромосомные мутации, поражения опорно-двигательного аппарата.
  4. Инфекционные заболевания и заражения паразитами, а так же ВИЧ, СПИД, туберкулез и заболевания, передающиеся половым путем.
  5. Стоматологическая помощь – лечение кариеса, пульпита, воспаление десен, соединительных тканей, корней и тела зуба, хирургические вмешательства, профилактические мероприятия, вывихи челюсти, диагностические и исследовательские процедуры, удаление зубного камня, удаление зубов, физиотерапия.
  6. Другие указанные в разделе три Постановления – 1403.

ВАЖНО: в рамках бесплатного медицинского обслуживания осуществляется и ведение беременности, родов, а так же услуги по восстановлению здоровья детей в перинатальном периоде.

Какие лекарства предоставляются по программе обязательного страхования

По действующему законодательству стационарное лечение по полису ОМС полностью бесплатное, это касается и лекарств, которые лечащий врач выписывает для терапии. Для каждого региона список лекарств составляется отдельно исходя из потребностей и обеспечения.

Узнать о вхождении в программу страхования конкретного препарата можно узнать на горячей линии, телефон которой напечатан на полисе ОМС. В списке обязательно присутствуют препараты из следующих групп:

  • наркотические и ненаркотические нестероидные противовоспалительные средства;
  • препараты против ревматических патологий и подагры;
  • антигистаминные;
  • нейролептики;
  • противосудорожные;
  • противопаркинсонические;
  • психоаналетики;
  • ноотропные;
  • антихолинэстеразные;
  • средства для профилактики и лечения инфекций (антибиотики разных групп);
  • противотуберкулезные;
  • противомалярийные;
  • противопротозойные;
  • противоопухолевые;
  • иммуномодулирующие и сопутствующие лекарства;
  • электролиты;
  • препараты, влияющие на кровообращение сердечно-сосудистой системы и головного мозга;
  • спектр средств для лечения заболеваний ЖКТ;
  • гепатопротекторы;
  • гормоны;
  • инсулин и другие лекарства, применяемые при сахарном диабете;
  • иммунодепрессивные лекарства;
  • диуретики;
  • средства для лечения офтальмологических патологий;
  • антисептические и дезинфицирующие;
  • витамины и минералы;
  • противоконгестивные и вазоконстрикторы;
  • препараты для лечения органов дыхания.

Также в список входят одноразовые изделия медицинского назначения (шприцы, катетеры, перевязочный и шовный материал, пленка для рентгеноскопии, тест-полоски для контроля уровня глюкозы и многое другое). Многим пациентам предлагают самостоятельно оплатить некоторые препараты и одноразовые изделия, прежде чем делать это, поинтересуйтесь в своей страховой компании, не предоставляется ли нужный препарат бесплатно.

В некоторых случаях оплата препаратов законна. Например, если у вас аллергия на компоненты стандартного лекарства, а аналог, который вам подойдет, не попадает под действие программы ОМС. Также врачи могут попросить внести средства для использования саморассасывающегося шовного материала, когда в программе предусмотренные стандартные нити, которые нужно снимать. В последнем случае вы вправе отказаться от внесения средств, но качество помощи при этом немного снизится.

Перечень бесплатных лекарств детям до 3 лет и многодетным семьям

Бесплатные лекарства положены детям, не достигшим трехлетнего возраста. При этом материальное положение семьи на возникновение такого права влияния не оказывает — медикаменты выдаются всем малышам по назначению врача.

Если в семье воспитываются трое или более детей, продолжительность времени, в течение которого ребенку могут выдаваться лекарства, увеличивается. Бесплатные лекарства многодетным семьям выдаются детям, не достигшим 6-летнего возраста (приложение 1 к постановлению № 890).

Перечень медикаментов, выдаваемых малышам, в постановлении № 890 не указан — в тексте документа содержится лишь размытое указание на то, что предоставить могут «все лекарства», однако на практике это не так. В каждом регионе страны перечень лекарств, выдаваемых детям до 3 лет, устанавливается отдельно. Соответствующее право властей субъектов РФ закреплено п. 2 ч. 1 ст. 16 закона «Об основах охраны…» от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Базой для составления региональных списков служит Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, ежегодно устанавливаемый распоряжением Правительства РФ. Например, в 2019 году он утвержден распоряжением Правительства от 10.12.2018 № 2738-р. В частности, малышам могут выдаваться:

  • препараты железа;
  • кишечные препараты;
  • разные виды антибиотиков и противомикробных препаратов;
  • иммуностимуляторы разных видов;
  • муколитические препараты;
  • препараты для лечения кашля и простудных заболеваний;
  • антигистаминные препараты и пр.

Какие лекарства положены при сахарном диабете 2-го типа

Сахарный диабет — распространенная болезнь, которая может возникнуть из-за синтеза инсулина в объеме, недостаточном для нормального функционирования организма (1-й тип) или из-за нарушения его усвоения клетками и тканями (2-й тип).

Вне зависимости от причин возникновения болезни диабетики имеют право на получение бесплатных лекарств для поддержания нормального состояния организма.

В том случае, если больному сахарным диабетом присвоена инвалидность, ответ на вопрос, какие лекарства положены диабетикам 2-го типа бесплатно, можно найти в федеральном законодательстве, устанавливающем перечень выдаваемых инвалидам лекарств (см. распоряжение Правительства РФ «Об утверждении…» от 10.12.2018 № 2738-р). Бесплатные лекарства при сахарном диабете 2-го типа при отсутствии инвалидности выдаются на основании того же распоряжения № 2738-р — препараты для лечения диабета входят в группу А10.

Диабетикам бесплатно выдается:

  • инсулин;
  • таблетки для снижения уровня сахара в крови;
  • шприцы для инъекций;
  • тест-полоски к глюкометрам и пр.

Бесплатные лекарства для беременных

На федеральном уровне перечень бесплатных лекарств, предоставляемых беременным женщинам, не установлен. В п. 5 постановления № 890 содержится рекомендация региональным властям об установлении дополнительных льгот социально незащищенным категориям граждан, в том числе и беременным женщинам.

Именно поэтому при назначении медикаментов врачи руководствуются постановлениями и законами, действующими на территории конкретного региона страны.

Как правило, беременным женщинам бесплатно выдают:

  • препараты йода и железа;
  • фолиевую кислоту;
  • поливитамины для будущих мам;
  • гормональные средства, показанные при угрозе прерывания беременности и пр.

Кто имеет право на бесплатные лекарства

Перечень категорий граждан, которые имеют право на получение бесплатных лекарств, приведен в приложении 1 к постановлению Правительства РФ «О государственной поддержке…» от 30.07.1994 № 890. Получать медикаменты на безвозмездной основе могут:

  • участники ВОВ (в том числе сотрудники разведки, военнослужащие, проходившие службу в воинских частях, работники предприятий, выполнявших задачи для нужд армии и флота, участники партизанских отрядов);
  • инвалиды ВОВ;
  • родители и жены военнослужащих, погибших при защите страны или впоследствии от ран, полученных на фронте;
  • жители и защитники блокадного Ленинграда;
  • герои СССР и РФ;
  • бывшие несовершеннолетние узники концлагерей;
  • ветераны боевых действий, проходивших на территории других государств (в частности, Афганистана);
  • дети до 3 лет (для многодетных семей — до 6 лет);
  • инвалиды I группы; неработающие инвалиды II группы, а также дети-инвалиды, не достигшие совершеннолетия;
  • граждане, подвергшиеся негативному воздействию последствий аварии на ЧАЭС;
  • лица, получившие лучевую болезнь вследствие иных ядерных катастроф и испытаний;
  • малочисленные народы Крайнего Севера;
  • некоторые группы населения с диагнозом «гельминтоз».

Бесплатные лекарства для пенсионеров — как получить

В перечень категорий граждан, которым положены бесплатные лекарства, пенсионеры не включены. Получить необходимые по медицинским показаниям лекарства они могут со скидкой в размере 50% (приложение 2 к постановлению № 890). Такое право возникает у лиц, получивших статус пенсионера:

  • в связи с достижением пенсионного возраста;
  • присвоением инвалидности;
  • потерей кормильца.

Обязательным условием для оформления льготы является получение пенсии в минимальном размере.

Чтобы приобрести лекарства по сниженной стоимости, необходимо:

  • обратиться в территориальное отделение ПФР, в котором гражданину была назначена пенсия;
  • подать заявление на предоставление социальной услуги в натуральной или денежной форме (в соответствии с положениями ч. 3 ст. 6.3 закона «О государственной…» от 17.07.1999 № 178-ФЗ гражданин, имеющий право на получение льготы, может отказаться от ее предоставления взамен на выплату денежной компенсации).

Что делать, если вам предлагают приобрести лекарства

Большинство распространенных и редких заболеваний в стационарах могут вылечить при помощи бесплатных лекарств. Внесение личных средств необходимо в крайних случаях. Если врачи вам предложили платную помощь, то необходимо действовать по инструкции:

  • Поинтересоваться у лечащего специалиста, не входит ли препарат в список бесплатных лекарств. Если он отвечает отрицательно, то вам нужно попросить некоторое время, чтобы вы могли связаться с родственниками и рассказать о ситуации.
  • Сделайте звонок в страховою компанию и уточните информацию о необходимом препарате. Если информация подтвердилась и вам нужно приобретать лекарство за свой счет, то не делайте это в указанной врачом аптеке, пусть родные узнают цены на него в других точках реализации.
  • Также можно проконсультироваться с другим специалистом, чтобы выяснить, не подойдет ли вам препарат из бесплатного списка. В редких случаях замена возможна, но нужно ознакомить врача с полной информацией о вашем здоровье, что весьма затруднительно сделать при лечении на круглосуточном стационаре.

Если препарат, который вам порекомендовали приобрести врачи, оказался в бесплатном списке, то можно направить на их действия жалобу:

  • в прокуратуру;
  • в Областной департамент здравоохранения;
  • в свою страховую компанию.

При неотложной ситуации необходимо приобрести лекарство, а потом сделать возврат денег через суд. Если врачи просят приобрести физраствор, расходные перевязочные средства, антисептики, то обычно проблема решается на месте.

Если вам советуют выбрать более современный анестетик или шовный материал в больнице, то необходимо попросить оформить покупку через бухгалтерию. Внесение денежных средств в этом случае будет осуществляться не через врача, а при помощи кассы больницы или банковского перевода.

Внимание! В рамках нашего портала вы можете совершенно бесплатно получить консультацию опытного юриста. Все что вам нужно, это оставить свой вопрос в форме ниже. Обращайтесь!

Перечень бесплатных анализов:

  1. Анализ крови на выявление конкретных инфекций: ВИЧ, сифилис, гонорея, герпес и т.д.
  2. Исследование лимфы и крови на выявление концентрации кровяных телец и других компонентов.
  3. Биохимические анализы лимфы и крови.
  4. Гормональные тесты.
  5. Биопсии внутренних органов и тканей.
  6. КТ и МРТ.
  7. Рентгенологические снимки.
  8. УЗИ.
  9. Мазки и соскобы кожи, ротовой полости и т.д.

Платно медики назначают тесты на выявление редких патологий, которые встречаются не чаще 0,01% случаев. Это преимущественно генетические или аутоиммунные болезни. Сюда же относится диагностика, необходимая в эстетической медицине.

Как проверить входит анализ в список бесплатных или нет?

Если назначено то или иное исследование платно, а у пациента возникли сомнения в том, что оно не входит в бесплатный перечень, то проверить это можно самостоятельно.

Ведь даже при отсутствии данного метода диагностики в базовом списке, он может входить в:

  1. Областную медицинскую программу.
  2. Программу, финансируемую работодателем.

Субъекты РФ выделяют ежегодно в определенных пределах деньги на оплату медицинских услуг, не входящих в базовый перечень. При этом региональный список формируется везде индивидуально. Власти опираются на статистические данные по распространенности тех или иных групп заболеваний в данном регионе.

Безвозмездно сдать анализы в рамках региональной программы могут только те, кто зарегистрирован в этом субъекте федерации – области, крае или даже регионе и обслуживается местной страховой компанией.

Крупнейшие работодатели (градообразующие предприятия) оплачивают за собственный персонал страховые взносы и вправе финансировать расширенные пакеты медицинских услуг в части бесплатной диагностики.

В общем случае алгоритм действий при желании выяснить, бесплатен ли выписанный врачом анализ, будет следующим:

  1. Проверить, включена ли предполагаемая болезнь в список Постановления №1403.
  2. Проверить, входит ли заболевание в списки услуг страховщика или работодателя.
  3. Удостовериться, что этот анализ содержится в стандарте Минздрава по диагностике конкретной болезни.

На сайте Министерства здравоохранения можно просмотреть не только основной (базовый) перечень бесплатных медуслуг, но и региональные списки.

Все, что финансируется работодателем, приведено в приложении к трудовому договору (если оно есть). Найдя диагностическое мероприятие в любом из перечней, можно требовать его выполнения бесплатно.

Как оформляется бесплатное направление?

Распространена ситуация, когда на первичном приеме выписывается направление в частную лабораторию на те или иные анализы, которое мотивировано отсутствием реактивов, оборудования, специалистов в этой поликлинике.

Такая практика неправильна. Врач может выдать только направление на диагностику, а место ее выполнения пациент может выбирать на свое усмотрение.

Процедура оформления направления на бесплатные анализы состоит из стандартных этапов:

  1. Осуществляется первичный прием для диагностики заболевания.
  2. Выписывается направление и выдается пациенту.
  3. Если в данной клинике выполнить направление нельзя, то оно вписывается в другое медучреждение, где его можно сделать бесплатно.
  4. Отказ врача выписать такое направление – основание для жалобы главврачу.

Если главврач в ответ на жалобу не предпринимает никаких действий, то необходимо сразу же обращаться к представителю страховщика, выдавшего полис ОМС.

Для этого звонить надо по телефону, указанному на полисе, или сразу придти в офис страховщика в данном населенном пункте. В таких офисах работают специалисты, в чьи обязанности входит разбирать споры между пациентами и медучреждениями.

Когда и это не принесло должного результата, остается жаловаться в региональный фонд медстрахования, указывая в своем обращении все проделанные ранее шаги.

Источники
  • https://StrahovanieRF.ru/zhizni-i-zdorovya/oms/kakie-lekarstva-polozheny-po-polisu-oms.html
  • https://calmins.com/polis-oms-kratkaya-instrukcziya-po-primeneniyu/
  • https://pokoriaem.ru/%D0%B7%D0%B4%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B2%D1%8C%D0%B5/chto-vxodit-v-perechen-besplatnyx-medicinskix-uslug-po-oms.html
  • https://www.klerk.ru/buh/articles/485354/
  • https://strahovanie365.ru/medical/oms/kakie-analizy-po-oms-besplatny.html

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Сайт о страховках №1
Территориальная программа ОМС: перечень бесплатных услуг
Полис ОМС старого образца
ОМС старого образца: что он из себя представляет и нужно ли его менять