Как провести экспертизу качества оказания медицинской помощи — основные аспекты

Что означает «экспертиза помощи»

Главная задача экспертизы — выявление нарушений, допущенных медиками при оказании услуг медицинского характера. Сюда входят такие критерии, как своевременность оказания помощи, правильность подбора диагностических, лечебных и реабилитационных методов, а также степень достижения предполагаемого результата.

Для каждого заболеваний имеются собственные критерии оценки качества помощи. Они определяются протоколами и клиническими рекомендациями, разработанными в Министерстве Здравоохранения. Врач не имеет права отходить от этих протоколов, а в случае, если он решается это сделать, он обязан объяснить, по каким причинам был выбран тот или иной метод терапии.

Правовая регламентация

Согласно ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждый человек имеет право на получение своевременной качественной медицинской помощи. В постановлении Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 года определены основные задачи Росздравнадзора: профилактика и выявление всех случаев нарушения основных требований к качестве оказания услуг медицинского характера.

По статье 14 ФЗ от 29 ноября 2010 года, заниматься контролем сроков и качества оказания услуг медицинского характера должны заниматься территориальные фонды ОМС и другие организации, занимающиеся страхованием граждан.

Виды экспертиз

На практике существует несколько классификаций и видов производимых экспертиз. Различия между ними могут заключаться в зависимости от различных критериев.

По кратности проведения оценки она может быть:

1. Первичной. Под ней понимается проведение исследования для определения качества оказанной услуги. В этом случае целесообразно учитывать мнение нескольких экспертов. Каждый из них соотносит свое мнение относительно проведенного лечения с другими возможными. На основе чего комиссия приходит к единому заключению.
2. Повторная. Она проводится в том случае, если первоначально проведенное исследование было признано необоснованным или вызвало сомнения. Здесь обязательно проводится метаэкспертиза для выявления возможных других способов лечения.

В зависимости от цели исследования, она может быть:

1. Текущая. В этом случае анализу подвергается определенная доля документов, которые используются в лечении или уже были использованы. Для получения более точных сведения экспертизе подвергается не менее 10% других аналогичных историй пациентов. Выбор этих бумаг осуществляется случайной выборкой. На основании сравнения этих бумаг выносится итоговое заключение.
2. Целевая. Для ее проведения необходимы определенные действия пациента. Исследование помощи проводится по единичным случаям, когда ситуация коснулась только одного пациента. Исследование проводится несколькими экспертами, которые независимо друг от друга выносят свои заключения. А затем проводится метаэкспертиза, которая выявляет правильность оказанных действий, что исключает субъективную оценку проведенной экспертизы.
3. Аналитическая. В этом случае проводится исследование общей совокупности массовых случаев по одному определенному признаку. Например, может взяться одинаковый вид осложнений или особенности заболеваний. Поводом для организации такой проверки может стать результат текущей или целевой экспертизы.

Данные виды оценки могут проводиться еще в момент лечение больного, а также после его выписки.

В зависимости от времени проведения оценки бывает:

1. Проспективная. Данный вид необходим для контроля правильного оказания медпомощи и уменьшения возможных врачебных ошибок конкретному больному.
2. Ретроспективная. Этот вид анализа имеет цель оценить использование определенным учреждением помощи соответствующего качества, чтобы предотвратить возможные ошибки в будущем.

В зависимости от численности или состава исполнителей, экспертиза бывает:

1. Единоличная. Такой вид оценки проводит один эксперт. Анализ проводится по общим технологическим документам. А каждому члену экспертной группы предоставляется определенная часть документов. Метаэкспертизе подвергается не менее 10% от всех анализируемых документов.
2. Комиссионная. В этом случае оценка осуществляется несколькими специалистами. Они анализируют один случай, при этом оценку осуществляют различные эксперты по одной направленности.
3. Комплексная. В этом случае к оценке присоединяются дополнительные эксперты, которые имеют немедицинскую направленность. Здесь может производиться проверка лекарственного качества, кадрового обеспечения, материально-технической базы.

Сам по себе контроль может быть ведомственный либо выходить за рамки определенного ведомства.

В пределах одного ведомства существуют следующие ступени экспертизы:

1. Осуществляется заведующим отделения. Она должна проводиться в рамках 50% от всех случаев в месяц.
2. Проводится заместителем главного врача. Его анализу подвергаются 30-50 случаев за 3 месяца.
3. Оценивает контролирующее экспертное лицо. Планы ему устанавливаются здравоохранением.

Любое назначение экспертизы может проводиться на основании жалобы человека, в случаях гибели пациента, а также в случае различных отклонений, осложнений у больного.

В рамках вневедомственного контроля проводится более тщательный контроль самих медучреждений, оказываемых ими услуг, а также правильность выполнения имеющихся договорных обязательств.

Чтобы организовать проверку определенной деятельности врача или в целом организации, необходимо написать соответствующую жалобу. Если требуется ведомственная проверка, то такое заявление направляется на имя руководителя врача, а если необходима вневедомственная экспертиза, то жалоба должна направляться в другие органы, контролирующие деятельность медучреждений. К ним относятся Прокуратура и Министерство здравоохранения.

Случаи, подлежащие проверке

Согласно действующим законодательным актам, проверка проводится с учетом нескольких критериев:

• своевременность оказания услуги;
• правильная последовательность выполнения манипуляций;
• выбор тактики лечения, которая зависит от состояния здоровья пациента, имеющихся у него заболеваний;
• целесообразность выбора тех или иных манипуляций (как лечебных, так и диагностических);
• результат лечения или реабилитации.

Обязательной проверке должны подлежать такие случаи:

• летальные исходы;
• ятрогенные заболевания, то есть болезни, вызванные неправильным медицинским вмешательством;
• заражение пациента внутрибольничными инфекциями;
• внеплановые операции, которые были выполнены пациентам, поступавшим на плановые вмешательства;
• случаи осложнений, развившиеся в результате лечения, диагностики или реабилитации;
• повторные госпитализации, которые совершались по поводу основной болезни в течение одного года;
• в обязательном порядке должны разбираться жалоба, подававшиеся пациентами или их законными представителями;
• случаи, в которых имело место укорочение или увеличение сроков лечения более чем на 50% от среднего срока.

Кто может проводить

Экспертизу качества оказания медпомощи проводит специалист с высшим образованием и опытом работы не менее 10 лет. Профессионал проходит регулярные дополнительные обучения по направлению своей работы. Он получает лицензию на право заниматься медицинской практикой. Сведения о таких людях вносятся в специальный реестр, и только их заключения будут иметь юридическую силу.

Каждый эксперт имеет специализацию. В сложных ситуациях, когда требуется проведение мультидисциплинарных исследований, создается группа специалистов.

Эксперт не дает оценку деятельности работы больницы, в которой трудоустроен.

Важно: сведения о каждом эксперте качества медицинской помощи содержатся в реестре.

Порядок экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза осуществляется при проведении государственного и ведомственного контроля качества оказания медицинских услуг. В первом случае экспертиза осуществляется во время проведения проверок соблюдения лечебно-профилактическим учреждением правил и стандартов оказания услуг.

Согласно алгоритмам, проводить экспертизу имеют право аттестованные эксперты при отсутствии обстоятельств, которые не давали бы привлечь специалиста к работе.

Эксперт обязан:

• самостоятельно проводить исследование представленных фактов;
• сформулировать необходимые выводы в виде независимого заключения и предоставить отчет о своей работе;
• не разглашать сведения, которые были выявлены в ходе проверки.

Оценка качества медицинских услуг

Закон об основах здоровья граждан описывает ситуации, связанные с застрахованными в обязательном порядке людьми.

Приказ Минздрава № 203н устанавливает единые критерии оценки качества всех медицинских услуг, в том числе осуществляемых дистанционно.

Важно: контролируют работу врачей страховые компании, выдавшие полис ОМС.

По ОМС

Люди, имеющие полис, получают любую помощь на территории всей страны. Работа врача в этом случае будет оплачиваться Фондом медицинского страхования. Они действуют во всех регионах РФ и заключают договоры с лечебными учреждениями, имеют право контролировать последних. Врачи отчитываются за каждое принятое решение и назначенную процедуру.

Страховщики контролируют больницы путем проведения экспертиз. Последние бывают целевыми и плановыми. Первые проводятся после обращения граждан и гибели застрахованного человека. Вторые – для устранения обнаруженных нарушений по одному или нескольким видам деятельности сотрудников учреждений.

Если человек недоволен качеством работы доктора, он может написать жалобу страховщику. В этом случае будет инициирована проверка. На ее основании решится вопрос о применении штрафных санкций к лечебному учреждению и размере оплаты труда персонала. В этом помогает стандартизация подходов оценки результатов обслуживания населения.

Минздрав устанавливает перечень обследований, которые обязан проводить врач при лечении заболевания. Невыполнение предписаний будет считаться некачественным оказанием услуг.

Обязательная экспертиза проводится в случаях:

• смерти человека от онкологических заболеваний, пневмоний, пороков сердца, кровоизлияний в мозг;
• наступлении инвалидности;
• ухудшении состояния здоровья пациента после проведенного лечения;
• повторных обращениях к доктору по поводу одних и тех же проблем.

Оцениваются дополнительные: вызовы скорой помощи – за одни сутки; поступления в стационар после проведенного лечения – за 1 месяц; обращения в амбулаторию менее чем за 15 дней.

В этом случае изучаются:

• справки, рекомендации медиков после обращения пациента;
• амбулаторные, стационарные карты;
• документы, касающиеся вызова скорой помощи;
• журналы приема пациентов;
• выводы экспертиз о состоянии здоровья человека;
• другие сведения, необходимые эксперту.

Если человек погиб после терапии из-за заболевания, по поводу которого обращался к врачу и это подтверждено заключением патологоанатома, также проводится оценка работы медиков.

Проверки качества врачебной помощи осуществляет Росздравнадзор. Во время процедуры устанавливаются факты несоблюдения прав граждан, нарушений порядка оказания помощи.

Важно: люди вправе получать медицинскую помощь без полиса ОМС.

Оцениваются:

• длительность ожидания помощи больным – в экстренных ситуациях период не должен превышать двух часов с момента обращения к врачу, в других случаях – не более 10 дней;
• последовательность действий доктора, помещение человека в стационар;
• выбор методов лечения, подбор медикаментов, проведенные анализы и обследования;
• достигнутый результат – излечение или направление в другую организацию.

О выявленных нарушениях сообщается руководителю больницы или поликлиники, дается время на устранение недочетов. Затем проводится дополнительная проверка работы. Учреждение-нарушитель ставится на контроль, его деятельность будет проверяться чаще.

По ДМС

Любой человек имеет право заключить со СК договор на дополнительное страхование жизни и здоровья. Это позволяет получать преимущества, связанные с оплатой страховщиком особенных или редких обследований, лабораторных исследований, получение необходимых медикаментов. Полис ДМС расширяет для пациента выбор лечебных учреждений.

Росздравнадзор контролирует работу всех организаций, действующих на территории страны, получивших лицензии. Учреждения, работающие без разрешения, признаются незаконными. Их деятельность запрещена и карается государством.

Критерии оценки качества платного обслуживания частными лечебными центрами не отличаются от государственных. К ним применяются те же меры ответственности.

Исключение составляют случаи протезирования зубов, хотя в целом работа стоматологий подчиняется общим правилам.

ПМУ

Оказание первичной медпомощи относится к особому виду услуг. Предусмотрена законом и обеспечивается доступность ее получения независимо от материального положения пациента. Врачи обязаны работать с любым нуждающимся в их услугах человеком.

Не имеет значения, застрахован он или нет, есть ли у него документы, в каком регионе он находится. В этой ситуации лечебное учреждение проводит мероприятия, направленные на улучшение и стабилизацию состояния больного, а затем направляют заканчивать лечение в общем порядке.

Критерии оценки этого вида деятельности докторов те же, что и перечисленные ранее.

Медико-экономическое

Этот вид контроля осуществляется Фондом медицинского страхования. Он заключается в изучении документов, представленных лечебными учреждениями, для оплаты их услуг.

Проверяются:

• правильность заполнения ведомостей, актов;
• соответствие оказанных услуг договору с ФОМС;
• сведения о личности застрахованного человека;
• расчет стоимости проведенных работ.

Применение мультидисциплинарного подхода

В настоящее время данный метод считается наиболее точным. Мультидисциплинарный подход применяется на практике с 2016 года. Его суть заключается в привлечении экспертов более чем по одному профилю. Это нужно для того, чтобы тщательно изучить качество оказания специализированной помощи абсолютно на всех ее этапах.

Как методические, так и организационные принципы применения метода на практике регламентированы Письмом №8546/30-5/и, которое утверждено в сентябре 2016 года.

Основным поводом для проведения экспертизы с использованием мультидисциплинарного подхода являются жалобы пациента или его родственников. При этом они должны быть связаны с некачественным оказанием услуг.

Правовые основания экспертизы временной нетрудоспособности

Проведение такой экспертизы – официальное мероприятие, которое требует сбора специальной комиссии специалистов. Решение принимается объективно, исходя из показателей здоровья граждан и сопутствующих факторов. По завершении проверки готовится перечень отчетных документов, которые предъявляются работодателю. Принятие членами комиссии положительного решения – законное временное освобождение от трудовых функций.

К правовым документам, подтверждающим временную утрату трудоспособности, относятся:

• больничный (лист нетрудоспособности) – оформляется на специальном бланке с присвоенным номером и серией и дает право временного отсутствия на рабочем месте, а также сопутствующего получения денежных выплат из страхового фонда;
• справка категории 095-У — является основанием для отсутствия студента, проходящего трудовую практику (также подлежит строгой отчетности).

Выдаются указанные документы по месту прохождения лечения под подпись и после предъявления паспорта.

Нормативные документы

Законодательное регулирование рассматриваемого вопроса:

16.07.1999	Федеральный Закон № 165	«Об обязательном страховании» — предусматривает право на получение денежных выплат при временном отсутствии на рабочем месте по состоянию здоровья.
29.12.2006	ФЗ № 255	«Об обязательном социальном страховании женщин с временной нетрудоспособностью по причине беременности, родов и воспитания детей».
26.04.2011	Приказ МОЗ № 347	Предусматривает единую форму листка нетрудоспособности и универсальный бланк для его заполнения.
29.06.2011	Приказ МОЗ и соцразвития № 624	«О принятии правил выдачи больничных листов» — фиксирует основания и порядок предоставления листов нетрудоспособности гражданам для последующего предъявления по месту исполнения трудовых обязанностей.
21.11.2011	Федеральный Закон № 323	«Об основах охраны здоровья».
27.12.2011	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития № 1687	«О медицинских критериях предоставления бумаг о рождении».

Дополнительно предстоит руководствоваться статьями Конституции Российской Федерации, которыми гарантировано право на полноценную трудовую деятельность, а также на защиту здоровья. Порядок привлечения к официальной работе физических лиц, законные условия освобождения от работы и особенности финансового содержания граждан на больничном прописаны в Трудовом кодексе РФ.

Понятие экспертизы нетрудоспособности в здравоохранении

Согласно статье 59 Федерального Закона № 323, необходимость организации экспертизы временной нетрудоспособности возникает не в каждом случае открытия больничного. На практике принято рассматривать понятие экспертизы нетрудоспособности по нескольким аспектам:

1. Юридический. Выдача листка нетрудоспособности является основанием для временного отсутствия на рабочем месте. Этот документ подтверждает законность прогулов, что исключает возможность одностороннего прекращения контракта по инициативе работодателя. Заключение экспертной комиссии дает лечащему врачу право продлить период нетрудоспособности.
2. Медицинский. Это критерии, которые используются при проведении экспертизы. Они включают описание степени заболевания и травм, возможные осложнения, возникшие ухудшения состояния здоровья, тяжесть протекания недуга, влияние выявленных аспектов на дальнейшую работу.
3. Социальный. В функции врачебной комиссии входит всестороннее изучение особенностей производственного процесса на должности болеющего гражданина. В учет принимается трудовой график, наличие сверхурочных работ и опасных условий, особенности нагрузок на каждый орган. По результатам проводится аналогия с выявленным заболеванием и принимается решение, может ли лицо трудиться в текущих условиях и сможет ли вообще вернуться к исполнению обязанностей на конкретном предприятии.

Для более полного представления об этом понятии нужно ознакомиться с основными терминами, связанными с проведением целевого медицинского исследования:

Трудоспособность	Возможность исполнения функциональных обязанностей по месту работы без вреда для личного здоровья, а также для производственного процесса.
Временная нетрудоспособность	Во время проведения экспертизы устанавливается, что заболевание гражданина носит временный характер, не влечет серьезных последствий, а также сулит скорейшее выздоровление. Это так называемый обратимый недуг.
Сроки нетрудоспособности	Период времени, который, по заключению экспертизы, необходим для восстановления здоровья лица и его возврата к работе без ущерба для личного здоровья.
Комиссия	Фиксированный состав специалистов, уполномоченных принимать решение о присвоении нетрудоспособности и ее сроках.

ВНИМАНИЕ! Согласно законодательству, претендовать на получение больничного и организацию целевой медицинской экспертизы могут граждане РФ, а также иностранные граждане, трудоустроенные на территории России. Право обращения за медицинской помощью с последующими страховыми выплатами сохраняется на протяжении одного календарного месяца после расторжения договора.

В каких целях проводится

Основная задача экспертизы – установление оснований для временного отстранения от работы конкретного лица, жалующегося на недуг, а также для его перевода на должность с облегченными условиями работы. Для достижения этих целей на экспертную комиссию возлагаются следующие задачи:

• анализ состояния здоровья гражданина и особенностей протекания заболевания;
• проверка назначенного доктором лечения, а также его эффективность (в составе комиссии нетрудоспособности находятся профильные специалисты);
• подготовка заключения о том, может ли лицо приступать к полноценной трудовой деятельности по месту своей работы;
• продление сроков больничного.

Экспертиза может быть организована по разным причинам и в зависимости от них будут устанавливаться цели исследования. А именно:

• развитие недугов у работника (контроль состояния здоровья);
• возникновение осложнений или затяжное лечение (основание для направления в санаторий);
• больничный по уходу за больным членом семьи (установление максимальных сроков законного отсутствия на работе исходя из потребностей в постоянном уходе со стороны болеющего родственника);
• беременность и роды;
• усыновление (подтверждение возможности полноценного ухода за усыновленным ребенком).

ВАЖНО! Во время проведения такой экспертизы комиссия имеет право направить гражданина на МСЭ для установления оснований на присвоение группы инвалидности.

Уровни экспертизы нетрудоспособности

Всего на практике принято различать пять уровней проводимых исследований нетрудоспособности. Отличаются они по категориям должностных лиц, уполномоченных входить в комиссионный состав. А именно:

1. Лечащий доктор, назначающий первоочередное лечение и выписывающий больничный листок.
2. Специальная комиссия медицинского учреждения.
3. Территориальная комиссия, организованная в рамках района.
4. Областная экспертиза.
5. Организация исследования специалистами МОЗ и социального развития.

Проводить экспертизу нетрудоспособности могут государственные и частные клиники, а также врачи, ведущие индивидуальную деятельность, при условии наличия лицензии на назначение лечения и выдачу больничных листов.

Ответственность за невыполнение

За невыполнение профессиональных обязанностей врач несет персональную ответственность и может быть наказан:

• в дисциплинарном;
• административном;
• уголовном порядке.

Этот вопрос решается в зависимости от наступивших последствий:

• если врач опоздал на операцию, последует взыскание по службе;
• если сломал оборудование, будет возмещать его стоимость;
• если не предупредил о необходимых обследованиях и процедурах, последует административное наказание по статье 6.30 Кодекса об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ;
• за причинение смерти, тяжкого вреда здоровью последует наказание в соответствии с Уголовным кодексом № 63-ФЗ от 13.06.1996 г.

Учреждения отвечают за действия сотрудника, на них налагаются штрафы, предусмотренные административным законодательством.

Важно: если в результате врачебной ошибки наступили опасные последствия, доктор понесет наказание в уголовном порядке.

Учитывается, имелась ли у врача возможность помочь: было ли на это время, необходимое оборудование и навыки. Наказание последует только в том случае, если специалист отказался выполнять свою работу, хотя мог это сделать. Причины такого поступка значения не имеют.

Ответственность за ненадлежащее исполнение

В случае ненадлежащего оказания помощи врач пренебрегает своим долгом: не назначает анализы, не проводит обследования с помощью оборудования; ставит диагноз, не имея достаточной информации.

Законодатель не делает особой разницы между ненадлежащим выполнением обязанностей и их неисполнением. Врач будет нести ответственность за свои действия в зависимости от наступивших последствий.

Больница как юридическое лицо обязана компенсировать вред, причиненный ее работником. Наложенные страховщиком и Росздравнадзором штрафы не снимают обязанности с доктора или учреждения возмещать причиненный пациенту вред.

Судебная экспертиза

Выделяют несколько видов экспертиз:

• досудебная. Проводится на основании запроса, совершенного как частным лицом, так и организацией;
• судебная. Может быть проведена только при наличии запроса от судебных органов;
• дополнительная. Нужна, если требуется внести в вопрос дополнительную ясность или в рассматриваемом деле возникли новые обстоятельства;
• повторная. Назначается при наличии сомнений в точности предыдущих заключений или при возникновении разногласий между несколькими экспертами;
• комиссионная. Во время такой проверки должны быть задействованы несколько специалистов, которые обладают знаниями в одной и тоже же области;
• комплексная. Проводится специалистами, которые работают в разных сферах.

Судебная экспертиза назначается в следующих случаях:

• для оценки правильности назначения тех или иных диагностических мероприятий;
• для оценки правильности и обоснованности поставленного диагноза;
• для выявления этиологии развития заболевания;
• для выявления факта врачебной ошибки;
• для оценки обоснованности выбора лекарственных препаратов, использованных во время лечения пациента;
• с целью выяснения необходимости проведения оперативного вмешательства;
• для оценки правильности ведения беременной женщины;
• для анализа степени необходимости для пациента реабилитационных мероприятий;
• для выяснения, имеется ли причинно-следственная связь между действиями медиков и неблагоприятным исходом заболевания (смертью пациента, его инвалидизацией, ухудшением состояния и другими проблемами).

ВАЖНО! Экспертиза качества оказания медицинской помощи на основе жалоб пациента проводится только в том случае, если гражданин предоставил все необходимые документы, доказывающие, что он действительно обращался за услугами в ЛПУ. Это могут быть выписки из истории болезни, медицинская карта, подписанные врачом рецепты и т. д.

Экспертиза качества медицинской помощи — один из главных инструментов контроля деятельности лечебно-профилактических организаций. Проверка может проводиться как в плановом порядке, так и после обращения пациентов, которые оказались недовольны результатами лечения. Следует помнить, что исход заболевания не всегда зависит от правильности действий врача: даже лучший специалист не всегда может учесть все факторы, которые влияют на течение патологического процесса.