Что такое экспертиза качества медицинской помощи: понятие, цели и законодательная база

Понятие

Экспертиза качества медицинской помощи — это осуществление ряда мероприятий, в процессе проведения которых уполномоченные лица проверяют своевременность оказания услуг, уровень эффективности назначенного лечения, а также выясняют тот факт, был ли достигнут запланированный изначально результат.

Другими словами, оценка всегда проводится по нескольким параметрам. К ним относятся следующие:

1. Своевременность оказания услуг.
2. Грамотность выбора тех или иных методов диагностики.
3. Эффективность назначенного лечения.
4. Течение реабилитационного периода.
5. Степень достижения положительного результата.

Порядок осуществления экспертизы качества оказания медицинской помощи строго регламентирован нормативными документами.

Законодательная база

В данном вопросе главным является ФЗ №323, в котором отражены основы охраны здоровья населения Российской Федерации. Документ был утвержден в 2011 году. При осуществлении экспертизы качества медицинской помощи уполномоченные лица опираются на 64 статью данного документа.

Вторым по значимости является Приказ №422АН. В данном документе прописаны критерии оценки экспертизы качества медицинской помощи. Информация относительно государственного контроля отражена в Постановлении Правительства №1152 (утверждено в 2012 году).

Существует и приказ об экспертизе качества медицинской помощи №230. Он регламентирует порядок организации и проведения проверки, ее сроки и объемы. Данный приказ об экспертизе качества медицинской помощи относится к документам, принятым с целью развития в стране системы ОМС.

Экспертиза должна оценить следующие факты:

1. Наличие нарушений. Вся процедура оказания помощи регламентирована для медсотрудников. Они знают, как надо действовать в определенных ситуациях, чтобы достичь максимально полезного эффекта. Но иногда врачи допускают определенные нарушения, которые в дальнейшем и могут быть выявлены проверкой.
2. Своевременность оказания. Данный фактор может сыграть очень важную роль для состояния здоровья человека. Если больной вызвал скорую помощь, но она ему не была оказана своевременно, последствия могут быть необратимы. И если виной этому были действия определенных ответственных лиц, то они должны понести за это наказание.
3. Правильность выбора метода профилактики. Врачи должны оказывать помощь не только в момент заболевания, но и проводить специальную профилактику данных заболеваний. Одним из методов является назначение прививок. Если врач допустит ошибку и выберет неправильную методику профилактики, что приведет к каким-либо негативным последствиям, он также должен понести за это соответствующее наказание.
4. Правильность диагностики. От этого будет зависеть и все дальнейшее лечение. Крайне важно, чтобы врач смог правильно установить диагноз. А для этого он должен назначить необходимые анализы и обследования. Ошибки с определением верного диагноза встречаются очень часто, особенно в регионах, где нет необходимой техники, чтобы своевременно определить истинную причину заболевания.
5. Правильность назначенного лечения, реабилитации. Это те меры, которые помогают человеку восстановить свое здоровье либо максимально облегчить протекание заболевания. Существует много разных методик, лекарственных препаратов, которые способствуют лечению. Во всем этом врач должен разбираться и назначать лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента.
6. Степень достижения результата. Важно понимать, что не все заболевания подвластны медицине. Некоторые можно вылечить полностью, а некоторые можно только облегчить или замедлить скорость развития. Поэтому при выявлении определенного заболевания врач сразу должен определить ту стадию состояния здоровья, к которой может привести назначенное им лечение. Также он обязан информировать обо всех возможных рисках, если проводимые меры восстановления здоровья их имеют.

Случаи, подлежащие проверке

Как правило, экспертиза проводится в отношении уже предоставленных услуг. То есть случаи считаются завершенными. Экспертиза качества оказания медицинской помощи в подобных ситуациях подразумевает изучение амбулаторной карты пациента и протоколов вызова бригады, например, по месту проживания или работы.

В обязательном порядке проверке подлежат следующие случаи:

1. Итогом лечения человека стал летальный исход.
2. Во время проведения терапии зафиксированы эпизоды осложнений или внутрибольничного инфицирования.
3. После лечения пациент инициировал обращение в МСЭ с целью присвоения ему категории инвалидности. Особенно тщательно экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации проводится в том случае, если заявитель относится к группе трудоспособного населения.
4. При наличии одной и той же патологии пациента в течение года неоднократно госпитализировали.
5. Срок лечения слишком короткий или, напротив, крайне длительный.
6. Расхождение диагнозов при получении консультации у нескольких специалистов.

Отдельно стоит выделить основание для проведения экспертизы контроля качества медицинской помощи, при котором инициирование проверки осуществляется со стороны заинтересованных лиц. Ярким примером являются жалобы родственников или самого пациента.

Это основной список случаев, подлежащих экспертизе. При необходимости он может быть расширен. В норме, заведующий клиники должен проверять не менее половины законченных случаев. При этом его заместители также обязаны осуществлять контроль за качеством предоставления услуг. В среднем они проверяют до 50 случаев в течение одного квартала.

Нюансы относительно порядка проведения экспертизы

Данный вопрос регламентируется ФЗ №323 (в частности, статьей 64, частями 3 и 4). Согласно информации, отраженной в этом Федеральном Законе, система экспертизы качества медицинской помощи подразумевает проверку оказания как платных, так и бесплатных услуг.

Касаемо ОМС. Данный вопрос строго регламентирован законами, постановлениями и приказами. В связи с имеющейся нормативной базой проверка качества оказанных услуг осуществляется, как правило, без проблем.

Иная ситуация обстоит с платной помощью. В настоящее время отсутствует нормативная база, регламентирующая данный вопрос.

В ФЗ №323 указано лишь то, что проверка должна осуществляться согласно алгоритму, разработанному уполномоченным органом. В настоящее время данный порядок действий не утвержден.

Это значительно затрудняет проведение экспертизы медицинской помощи, оказанной на платной основе. Но это не означает, что проверка невозможна.

Экспертиза помощи, предоставленной по ОМС

Порядок действий в этом случае строго регламентирован. В связи с этим проблемные ситуации возникают крайне редко.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в ОМС заключается в проверке соответствия предоставленных услуг следующим документам:

1. Договору.
2. Клиническим рекомендациям. Другими словами, это протоколы лечения тех или иных патологий. В данных документах указаны и особенности терапии в различных условиях.
3. Нормативной документации.

По ДМС

Любой человек имеет право заключить со СК договор на дополнительное страхование жизни и здоровья. Это позволяет получать преимущества, связанные с оплатой страховщиком особенных или редких обследований, лабораторных исследований, получение необходимых медикаментов. Полис ДМС расширяет для пациента выбор лечебных учреждений.

Росздравнадзор контролирует работу всех организаций, действующих на территории страны, получивших лицензии. Учреждения, работающие без разрешения, признаются незаконными. Их деятельность запрещена и карается государством.

Критерии оценки качества платного обслуживания частными лечебными центрами не отличаются от государственных. К ним применяются те же меры ответственности.

Исключение составляют случаи протезирования зубов, хотя в целом работа стоматологий подчиняется общим правилам.

ПМУ

Оказание первичной медпомощи относится к особому виду услуг. Предусмотрена законом и обеспечивается доступность ее получения независимо от материального положения пациента. Врачи обязаны работать с любым нуждающимся в их услугах человеком.

Не имеет значения, застрахован он или нет, есть ли у него документы, в каком регионе он находится. В этой ситуации лечебное учреждение проводит мероприятия, направленные на улучшение и стабилизацию состояния больного, а затем направляют заканчивать лечение в общем порядке.

Критерии оценки этого вида деятельности докторов те же, что и перечисленные ранее.

Медико-экономическое

Этот вид контроля осуществляется Фондом медицинского страхования. Он заключается в изучении документов, представленных лечебными учреждениями, для оплаты их услуг.

Проверяются:

• правильность заполнения ведомостей, актов;
• соответствие оказанных услуг договору с ФОМС;
• сведения о личности застрахованного человека;
• расчет стоимости проведенных работ.

Виды экспертиз

На практике существует несколько классификаций и видов производимых экспертиз. Различия между ними могут заключаться в зависимости от различных критериев.

По кратности проведения оценки она может быть:

1. Первичной. Под ней понимается проведение исследования для определения качества оказанной услуги. В этом случае целесообразно учитывать мнение нескольких экспертов. Каждый из них соотносит свое мнение относительно проведенного лечения с другими возможными. На основе чего комиссия приходит к единому заключению.
2. Повторная. Она проводится в том случае, если первоначально проведенное исследование было признано необоснованным или вызвало сомнения. Здесь обязательно проводится метаэкспертиза для выявления возможных других способов лечения.

В зависимости от цели исследования, она может быть:

1. Текущая. В этом случае анализу подвергается определенная доля документов, которые используются в лечении или уже были использованы. Для получения более точных сведения экспертизе подвергается не менее 10% других аналогичных историй пациентов. Выбор этих бумаг осуществляется случайной выборкой. На основании сравнения этих бумаг выносится итоговое заключение.
2. Целевая. Для ее проведения необходимы определенные действия пациента. Исследование помощи проводится по единичным случаям, когда ситуация коснулась только одного пациента. Исследование проводится несколькими экспертами, которые независимо друг от друга выносят свои заключения. А затем проводится метаэкспертиза, которая выявляет правильность оказанных действий, что исключает субъективную оценку проведенной экспертизы.
3. Аналитическая. В этом случае проводится исследование общей совокупности массовых случаев по одному определенному признаку. Например, может взяться одинаковый вид осложнений или особенности заболеваний. Поводом для организации такой проверки может стать результат текущей или целевой экспертизы.

Данные виды оценки могут проводиться еще в момент лечение больного, а также после его выписки.

В зависимости от времени проведения оценки бывает:

1. Проспективная. Данный вид необходим для контроля правильного оказания медпомощи и уменьшения возможных врачебных ошибок конкретному больному.
2. Ретроспективная. Этот вид анализа имеет цель оценить использование определенным учреждением помощи соответствующего качества, чтобы предотвратить возможные ошибки в будущем.

В зависимости от численности или состава исполнителей, экспертиза бывает:

1. Единоличная. Такой вид оценки проводит один эксперт. Анализ проводится по общим технологическим документам. А каждому члену экспертной группы предоставляется определенная часть документов. Метаэкспертизе подвергается не менее 10% от всех анализируемых документов.
2. Комиссионная. В этом случае оценка осуществляется несколькими специалистами. Они анализируют один случай, при этом оценку осуществляют различные эксперты по одной направленности.
3. Комплексная. В этом случае к оценке присоединяются дополнительные эксперты, которые имеют немедицинскую направленность. Здесь может производиться проверка лекарственного качества, кадрового обеспечения, материально-технической базы.

Сам по себе контроль может быть ведомственный либо выходить за рамки определенного ведомства.

В пределах одного ведомства существуют следующие ступени экспертизы:

1. Осуществляется заведующим отделения. Она должна проводиться в рамках 50% от всех случаев в месяц.
2. Проводится заместителем главного врача. Его анализу подвергаются 30-50 случаев за 3 месяца.
3. Оценивает контролирующее экспертное лицо. Планы ему устанавливаются здравоохранением.

Любое назначение экспертизы может проводиться на основании жалобы человека, в случаях гибели пациента, а также в случае различных отклонений, осложнений у больного.

В рамках вневедомственного контроля проводится более тщательный контроль самих медучреждений, оказываемых ими услуг, а также правильность выполнения имеющихся договорных обязательств.

Чтобы организовать проверку определенной деятельности врача или в целом организации, необходимо написать соответствующую жалобу. Если требуется ведомственная проверка, то такое заявление направляется на имя руководителя врача, а если необходима вневедомственная экспертиза, то жалоба должна направляться в другие органы, контролирующие деятельность медучреждений. К ним относятся Прокуратура и Министерство здравоохранения.

Список медицинских вопросов которые решает экспертиза

При оценке качества работы докторов выясняются условия оказания помощи. К ним относятся вопросы:

• существовала ли возможность помочь пострадавшему при определенных обстоятельствах;
• находился ли врач на рабочем месте;
• существует ли связь между несвоевременной помощью и смертью пациента;
• повлекло ли вред здоровью человека нарушение доктором медицинских стандартов, какова его степень;
• наступили ли последствия из-за неполного обследования пострадавшего;
• были ли объективными причины отказа в помощи;
• действовал ли доктор добровольно и осознанно, отказываясь работать с пациентом;
• отвечало ли назначенное лечение правилам, методологическим требованиям, предусмотренным для конкретных заболеваний;
• послужили ли причинами неблагоприятных последствий ошибки врача;
• существует ли связь между некачественными услугами и наступившим вредом здоровью;
• наступили ли для больного последствия из-за неполучения своевременной помощи;
• какие нарушения здоровья появились из-за ошибок медработников, некачественного или не проведенного лечения.

Кто может проводить

Экспертизу качества оказания медпомощи проводит специалист с высшим образованием и опытом работы не менее 10 лет. Профессионал проходит регулярные дополнительные обучения по направлению своей работы. Он получает лицензию на право заниматься медицинской практикой. Сведения о таких людях вносятся в специальный реестр, и только их заключения будут иметь юридическую силу.

Каждый эксперт имеет специализацию. В сложных ситуациях, когда требуется проведение мультидисциплинарных исследований, создается группа специалистов.

Эксперт не дает оценку деятельности работы больницы, в которой трудоустроен.

Важно: сведения о каждом эксперте качества медицинской помощи содержатся в реестре.

Как организовать

Медицинские экспертизы проводятся государственными и негосударственными организациями. Чтобы ее провести, нужно обратиться в надзорные органы – Росздравнадзор, в страховую компанию, выдавшую полис, или независимую фирму, имеющую право оказывать такие услуги.

Какие документы

Для исследования эксперту понадобятся:

• истории болезни с анкетой больного;
• выписные эпикризы;
• заключения медицинской экспертизы состояния здоровья;
• заключения врачей;
• рентгеновские снимки, результаты других обследований.

Эксперт может проводить осмотр заявителя, если требуются пояснения последнего или возникли подозрения в недостоверности документов.

В частной компании придется заключить договор об оценке качества врачебной помощи.

При обращении в надзорные инстанции или к страховщику нужно написать подробную жалобу на действия медработников.

Куда подаются

В зависимости от наступивших последствий рассматривать ошибки врачей могут не только надзорные инстанции, но и следственные органы, суд.

Если человеку требуется получить материальное возмещение ущерба и нет тяжких последствий в виде смерти, вреда здоровью, достаточно сообщить о нарушениях в Росздравнадзор, ФОМС, страховую компанию или суд. Перечисленные организации назначат экспертизу. Они же будут наказывать виновных. Суд решит вопрос о взыскании средств на лечение и так далее. В этих ситуациях пишется жалоба или исковое заявление.

Если в результате действий врача человек погиб, стал инвалидом или наступили другие последствия, вопросом будут заниматься правоохранители. Для начала разбирательства им потребуется заявление потерпевшего.

Если пострадавший не доверяет государственным учреждениям, то сможет обратиться в частную компанию.

Сколько стоит, кто оплачивает

Экспертизы, проводимые надзорными ведомствами, правоохранительными органами и судом, оплачивает государство. Для пострадавших они проводятся бесплатно, но и заключение эксперта остается в назначившем ее проведение органе. Предусмотрена возможность получить лишь копию отчета специалиста.

Работу частных специалистов оплачивает заказчик. В этом случае цена зависит от условий ее проведения и количества поставленных вопросов, а также необходимости привлекать специалистов других направлений.

Применение мультидисциплинарного подхода

В настоящее время данный метод считается наиболее точным. Мультидисциплинарный подход применяется на практике с 2016 года. Его суть заключается в привлечении экспертов более чем по одному профилю. Это нужно для того, чтобы тщательно изучить качество оказания специализированной помощи абсолютно на всех ее этапах.

Как методические, так и организационные принципы применения метода на практике регламентированы Письмом №8546/30-5/и, которое утверждено в сентябре 2016 года.

Основным поводом для проведения экспертизы с использованием мультидисциплинарного подхода являются жалобы пациента или его родственников. При этом они должны быть связаны с некачественным оказанием услуг.

О сроках проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи

ФФОМС также затронул тему сроков проведения МД ЭКМП. С учетом её особенностей срок её проведения составляет 4 месяца. При этом он исчисляется с момента:

• выявления информации в реестрах счетов о случаях летальных исходов (дата подписания акта медико-экономического контроля), либо от даты получения страховой медицинской организацией информации об окончательном рубрифицированном диагнозе умершего застрахованного лица;
• даты поступления из территориального фонда ОМС информации о смерти застрахованного лица вне медицинской организации;
• даты поступления в страховую медицинскую организацию информации о случаях первичного выхода на инвалидность;
• даты завершения медико-экономической экспертизы (далее — МЭЭ), ЭКМП, в рамках которой отобраны случаи для проведения МД ЭКМП (дата подписания акта МЭЭ, ЭКМП страховой медицинской организацией).

Также Методическими рекомендациями установлено, что сроки проведения МД ЭКМП от даты регистрации поступления жалобы от гражданина исчисляются в соответствии с положениями Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и могут составлять до 60 суток.

Судебная экспертиза

Выделяют несколько видов экспертиз:

• досудебная. Проводится на основании запроса, совершенного как частным лицом, так и организацией;
• судебная. Может быть проведена только при наличии запроса от судебных органов;
• дополнительная. Нужна, если требуется внести в вопрос дополнительную ясность или в рассматриваемом деле возникли новые обстоятельства;
• повторная. Назначается при наличии сомнений в точности предыдущих заключений или при возникновении разногласий между несколькими экспертами;
• комиссионная. Во время такой проверки должны быть задействованы несколько специалистов, которые обладают знаниями в одной и тоже же области;
• комплексная. Проводится специалистами, которые работают в разных сферах.

Судебная экспертиза назначается в следующих случаях:

• для оценки правильности назначения тех или иных диагностических мероприятий;
• для оценки правильности и обоснованности поставленного диагноза;
• для выявления этиологии развития заболевания;
• для выявления факта врачебной ошибки;
• для оценки обоснованности выбора лекарственных препаратов, использованных во время лечения пациента;
• с целью выяснения необходимости проведения оперативного вмешательства;
• для оценки правильности ведения беременной женщины;
• для анализа степени необходимости для пациента реабилитационных мероприятий;
• для выяснения, имеется ли причинно-следственная связь между действиями медиков и неблагоприятным исходом заболевания (смертью пациента, его инвалидизацией, ухудшением состояния и другими проблемами).

ВАЖНО! Экспертиза качества оказания медицинской помощи на основе жалоб пациента проводится только в том случае, если гражданин предоставил все необходимые документы, доказывающие, что он действительно обращался за услугами в ЛПУ. Это могут быть выписки из истории болезни, медицинская карта, подписанные врачом рецепты и т. д.

Экспертиза качества медицинской помощи — один из главных инструментов контроля деятельности лечебно-профилактических организаций. Проверка может проводиться как в плановом порядке, так и после обращения пациентов, которые оказались недовольны результатами лечения. Следует помнить, что исход заболевания не всегда зависит от правильности действий врача: даже лучший специалист не всегда может учесть все факторы, которые влияют на течение патологического процесса.