Базовая программа ОМС: что это, какие услуги входят

СОДЕРЖАНИЕ
  1. Что такое полис ОМС
  2. Преимущества ОМС
  3. Что такое ДМС?
  4. Закон об ОМС
  5. Субъекты
  6. Участники
  7. Фонды
  8. Страховые компании
  9. Медучреждения
  10. Соглашение
  11. Как выглядит полис ОМС?
  12. Как по номеру проверить действителен ли полис ОМС?
  13. Как получить полис ОМС?
  14. Где получить полис ОМС
  15. Где можно оформить
  16. В страховой компании
  17. В МФЦ
  18. Через сайт «Госуслуги»
  19. Условия договора
  20. Чтобы выбрать страховую компанию, выдающую полис ОМС, следует обратить внимание:
  21. Документы, необходимые для оформления
  22. Сроки и стоимость оформления полиса
  23. Как и где можно поменять полис ОМС?
  24. Перечень документов для замены полиса
  25. Срок изготовления при замене
  26. Какую страховую компанию выбрать для заключения договора об ОМС?
  27. Виды полисов
  28. Полис старого образца — бумажный
  29. Полис нового образца – пластиковая карта
  30. Универсальная электронная карта
  31. Основные виды обязательного медицинского страхования
  32. Новорожденных
  33. Детей
  34. Иностранцев
  35. Пенсионеров
  36. Путешественников
  37. Что такое базовая программа ОМС
  38. Все бесплатные услуги делятся на две категории:
  39. Что в ходит в перечень бесплатных медицинских услуг по ОМС?
  40. 1. Медицинская помощь в любом регионе
  41. 2. В частную клинику — бесплатно по полису
  42. 3. Консультант по ОМС есть у каждого
  43. 4. Не только лечение, но и профилактика
  44. 5. Искусственное оплодотворение по ОМС
  45. Дополнительные услуги, предоставляемые по ОМС
  46. По полису ОМС оказывается помощь при заболеваниях:
  47. Кроме заболеваний бесплатная помощь оказывается при иных состояниях:
  48. Операции на бесплатной основе
  49. Диагностика по полису ОМС
  50. Перечень услуг диспансеризации по ОМС
  51. Какие анализы можно сдать бесплатно в 2021 году, воспользовавшись полисом
  52. Правила получения бесплатных анализов
  53. Получение стоматологических услуг по полису медицинского страхования
  54. Бесплатная процедура МРТ в 2021 году
  55. Какие процедуры точно нельзя получить бесплатно
  56. Что предусмотрено полисом в 2021 году
  57. Кто платит
  58. Правила получения
  59. Как оформляется бесплатное направление?
  60. Как пройти обследование в другом регионе
  61. По эко
  62. При беременности
  63. Тест на COVID-19
  64. Правила возврата денег
  65. Где можно получить стоматологические услуги
  66. На что нужно обратить внимание
  67. 1. Удаление зубов мудрости
  68. 2. При пломбировке
  69. 3. При лечении пульпита
  70. Куда податься с проблемами, требующими скорейшего решения
  71. Бесплатная медицина для детей: условия и нюансы
  72. Зачем еще нужен полис ОМС?
  73. Как проверить, действителен ли мой полис ОМС?
  74. Как узнать номер и серию по СНИЛС
  75. Как узнать страховую компанию по номеру полиса ОМС
  76. Как поменять или восстановить полис ОМС?
  77. Какие права дает медицинский полис ОМС и как ими воспользоваться
  78. Что делать, если вам не предоставляют услуги по ОМС
  79. Нарушения прав граждан на получение услуг бесплатной медицинской помощи
  80. Итоги

Что такое полис ОМС

ОМС (расшифровывается как «обязательное медицинское страхование») – это страховое свидетельство, по которому государство предоставляет гражданам и проживающим на территории РФ иностранцам бесплатную медицинскую помощь, поддержку, консультирование и лечение. Средства при этом списываются либо с федерального бюджета (если держатель полиса безработный), либо со специальных страховых накоплений держателя, которые вычисляются ежемесячно с заработной платы.

Сам полис оформляется бесплатно для всех категорий граждан. Он дает гарантию того, что человек-держатель на всей территории страны не останется без внимания врачей, если заболел. Однако услуги по этому свидетельству ограничены.

Преимущества ОМС

  • Вы получите помощь в любом месте РФ.
  • Вы можете обратиться в муниципальное или в частное учреждение, если оно является участником системы ОМС.
  • Гражданин может сам выбрать страховщика, медорганизацию и врача.
  • Страховщик обязан контролировать качество оказываемых услуг и защищать права страхователей при выявлении нарушений.
  • Установлен жесткий регламент ожидания медпомощи. Например, скорая помощь должна приехать в течение 2 часов, а плановый прием терапевта должен произойти не позднее, чем через сутки после обращения. Госпитализацию в стационар следует ждать не более 30 дней после получения направления.

Что такое ДМС?

Наряду с обязательным медицинским страхованием существует еще один вид страховки – ДМС (добровольное страхование). Этот полис предусматривает платное обслуживание: Вы сможете проходить обследования без очередей, вызывать врача на дом, получать международную медпомощь. Однако перечень услуг ограничен типом страховки: чем шире список, тем дороже полис. ДМС нужен тем, кто не хочет обслуживаться в муниципальных учреждениях и тратит много личных средств на посещение частных клиник.

Закон об ОМС

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

  • закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
  • закон от 16.07.99 г. №165-ФЗ «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

За соблюдение рассматриваемого закона в первую очередь наблюдает федеральный и региональный фонд ОМС.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Субъекты

Согласно этого закона происходит взаимодействие 3 самостоятельных субъектов:

  • Застрахованный — физическое лицо, заключившее договор ОМС и получившее страховой полис.
  • Страхователь — юридическое или физическое лицо, обязанное заключить договор обязательного страхования.
  • Федеральный фонд ОМС.

В качестве страхователей, могут выступать юридические лица: предприятия, учреждения, само государство или физические лица, сами являющиеся работодателями (индидуальные предприниматели).

Участники

Согласно закона N 326-ФЗ участниками системы считаются:

  • Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
  • Страховые медицинские организации (СМО).
  • Медицинские организации (поликлиники и больницы).

В чем разница между участниками и субъектами системы ОМС?

Участники системы ОМС — основные объекты системы. Сама суть ОМС состоит в их взаимодейстии. Значительная часть участников — физические лица. Их финансово-правовые взаимоотношения обспечивают функционирование системы. Участники заключают договоры на оказание и оплату медпомощи.

Субъекты — это организации, которые обеспечивают функционирование системы.

Фонды

Фонды ОМС — некоммерческие организации. Одна из задач фондов обеспечение нормального финансирования страховых организаций.

Существует федеральный фонд — ФФОМС, и территориальные фонды — ТФОМС.

Финансовые поступления на деятельность фондов осуществлет государство. Источником денег для обеспечения нормальной работы системы ОМС, является федеральный и региональные бюджеты.

Страховые компании

Коммерческие страховые компании, имеющие официальную государственную лицензию, которая дает право на страховую практику, являются полноценными непосредственными участниками системы обязательного медицинского страхования.

Помимо заключения договоров и выдачи полисов, эти компании так же контролируют качество и своевременность оказания медпомощи своим клиентам.

Медучреждения

Оказывают бесплатную, при наличии полиса ОМС, медицинскую помощь.

Соглашение

Система ОМС – это ряд заключенных между отдельными участниками и субъектами договоров – соглашений. Так, соответствующие соглашения подписывают:

  • Территориальные фонды и страховщики;
  • страховщики и медицинские учреждения;
  • СМО и страхуемые лица.

Субъекты ОМС не вправе препятствовать друг другу заключению подобных соглашений.

Как выглядит полис ОМС?

До весны 2011 года документ имел вид пластиковой карты зеленого цвета. Затем его сменил бумажный вариант с конвертом, на котором располагалось специальное «окошко». Через него можно было узнать номер, не извлекая сам полис из конверта.

медицинский полис ОМС старого и нового образца

Договора, заключенные в таких образцах продолжают свое действие до замены на актуальный вариант.

Оформление документа нового образца закреплено законодательно приказом Министерства здравоохранения N°108н. Такой полис представляет собой лист А5 синего цвета. Данные на его лицевой стороне заверяются застрахованным, а на обратной – печатью и подписью представителя страховой компании

Как по номеру проверить действителен ли полис ОМС?

Подлинность документа, используя уникальную комбинацию цифр с лицевой стороны, можно установить:

  • обратившись в офис страховой компании или связавшись с ее представителем по официальному номеру телефона, указанному на сайте организации;
  • написав заявление на установление подлинности в налоговой инспекции;
  • не выходя из дома, через специальные государственные порталы в интернете (например, www.mgfoms.ru).

В каких ситуациях может понадобится проверить действителен ли полис ОМС?Например, когда его оформление проводится за пределами официального офиса. Или в ситуации, когда представитель компании вызывает какие-либо сомнения (например, уклоняется от прямых вопросов или очень спешит закончить процедуру).

Как получить полис ОМС?

Получение  полиса ОМС сопровождается следующими пошаговыми действиями:

  1. Выбор страховой медицинской организации. На сайте ФФОМС представлен полный реестр страховых медицинских организаций РФ, а также их рейтинг.

В каждом субъекте РФ имеется не одна страховая компания, соответственно для выбора страховой организации необходимо ознакомится с перечнем страховых медицинских организаций, работающих на территории Вашего проживания.

Вы можете отказаться от выбора конкретной компании, которую вам настоятельно советуют в поликлинике.

Только вы принимаете решение, где получить полис и можете сменить организацию на свое усмотрение, один раз в год, но только до 1 ноября, либо чаще, если у вас сменился регион проживания.

2. Принесите документы, а именно, паспорт гражданина РФ и СНИЛС (оригинал или копия, заверенная нотариусом). При оформлении полиса на ребенка до 14 лет, необходимо подготовить:

  • свидетельство о рождении;
  • удостоверение личности родителя или законного опекуна;
  • СНИЛС.

3. Иностранные граждане получают свидетельство ОМС по такой же системе, как и жители РФ, но они предоставляют свой гражданский паспорт или удостоверение личности, а также документ, подтверждающий право проживания на территории РФ (РВП, Вид не жительство и другие, в зависимости от категории иностранного гражданина);

4. Посетите офис страховой организации и заполните заявление;

5. В день обращения получите временное свидетельство, сроком действия 45 рабочих дней (до момента изготовления полиса ОМС). Временное свидетельство предоставляет право на получение таких же медицинских услуг, как и по постоянному полису;

6. После изготовления полиса страховая медицинская организация оповестит вас о готовности полиса, и вы сможете забрать его в офисе страховщика.

Где получить полис ОМС

С реестром аккредитованных страховщиков можно ознакомиться на сайте ФОМС , а с реестром медицинских организаций, оказывающих услуги по ОМС – там же, по ссылке . В Москве обязательным страхованием, по данным ФОМС, занимаются страховые компании:

  • ООО “Капитал Медицинское Страхование”;
  • СК “ИНГОССТРАХ-М”;
  • АО “Страховая компания “СОГАЗ-Мед”;
  • ООО “СМК РЕСО-Мед”;
  • АО “Страховая группа “Спасские ворота-М”;
  • ООО “МСК “МЕДСТРАХ”;
  • АО “МАКС-М”.

Проверить полис ОМС можно на сайте территориального ФОМС. В Москве можно это сделать по ссылке.

Человек часто стоит перед выбором, в какой компании оформить полис ОМС, если все они работают по одинаковым правилам и программам.

Где можно оформить

Выбор мест для оформления полиса ОМС довольно широк. Государство сделало данную процедуру максимально простой и быстрой. Но, следует помнить, что гражданин имеет право менять страховую компанию раз в год, не чаще. Поэтому, следует сначала изучить рейтинги поставщиков услуг, почитать отзывы, а уже потом выбирать организацию. Лучше это сделать по территориальному принципу, но иногда стоит выбрать вариант подальше, но получше.

В страховой компании

Не все СК принимают участие в программе обязательного медицинского страхования. Необходимо изучить ассортимент их услуг на сайтах или позвонив по телефону. Затем по прибытию обратиться к любому сотруднику, заполнить бланк и получить временное удостоверение, которое действует один месяц.

В МФЦ

Многофункциональные центры не изготавливают документы, а являются посредниками между гражданами и организациями. Если МФЦ расположен близко к дому, а спешки нет, данный вариант вполне приемлем. Минус только в том, что на протяжении периода ожидания у человека не будет временного свидетельства, являющегося аналогом полиса.

Через сайт «Госуслуги»

Портал работает не со всеми компаниями и не со всеми видами услуг, в том числе и по регионам. Тут нужно самостоятельно искать, есть ли на данный момент на сайте функция оформления заказа на ОМС.

Условия договора

условия договора ОМС

При оформлении полиса составляется договор стандартной формы, в котором указывается его предмет, права и обязанности сторон, порядок предоставления и получения услуг. Для граждан России делается постоянный и бессрочный полис ОМС. Иностранцы и лица без гражданства, имеющие право пребывать в РФ, получают документ, срок действия которого ограничен датой окончания разрешения.

Чтобы выбрать страховую компанию, выдающую полис ОМС, следует обратить внимание:

  • на срок работы на рынке ОМС;
  • режим работы;
  • доступность офиса;
  • круглосуточную горячую линию;
  • максимальный охват регионов;
  • наличие интернет-чатов;
  • возможность онлайн консультаций.

Будет правильным заключить договор с той СК, с которой ранее человек работал по другим видам страхования и остался доволен обслуживанием. Раз в год застрахованный может сменить страховщика, если недоволен его работой.

Кроме страховой компании человек имеет право выбрать поликлинику по полису ОМС, к которой он прикрепляется, и сменить врача. Поликлинику лучше выбирать с учетом:

  • доступности,
  • оснащенности,
  • наличия узких специалистов,
  • рейтинга медицинской организации.

Информацию можно почерпнуть на официальном сайте поликлиники, а с ее рейтингом – на сайте регионального департамента здравоохранения.

Кроме государственных и муниципальных поликлиник и стационаров бесплатные услуги в рамках ОМС оказывают аккредитованные частные клиники. Сейчас их на рынке более 3 тысяч. Попасть туда на диагностику или лечение можно по направлению врача медицинского учреждения, к которому прикреплен застрахованный.

Если человек по ОМС выбирает поликлинику не по своему месту жительства, он должен понимать, что не сможет вызвать из нее врача на дом. Вызвав врача по месту жительства, ему нанесет визит врач, у которого нет его карточки и который не знаком с состоянием его здоровья.

Документы, необходимые для оформления

Документы, необходимые для оформления полиса обязательного медицинского страхования зависят от возраста и статуса человека:

  • Совершеннолетним гражанам РФ и детям от 14-лет для оформления полиса нужны гражданский паспорт и СНИЛС. Заявление можно будет написать на месте: в пункте выдачи, офисе страховой компании или МФЦ.
  • Дети до 14 лет самостоятельно получить полис ОМС не могут. Это могут сделать их законные представители: родители или опекуны. Для этого им необходимо свидетельство о рождении ребенка, СНИЛС ребенка, свой гражданский паспорт или другой документ удостоверяющий личность. Заявление можно будет написать на месте.

Если оформлением вы занимаетесь не самостоятельно, а доверили это другому человеку, у него должна быть нотариально заверенная доверенность.

  • Беженцы, чтобы получить полис должны предоставить удостоверение беженца. Если статус беженца еще не предоставлен необходимо предоставить свидетельство, что ходатайство находится на рассмотрении.
  • Если вы иностранец, постоянно проживающий на территории РФ нужно предоставить паспорт, вид на жительство и СНИЛС, если он есть.
  • Если вы иностранец, временно проживающий на территории РФ нужно предоставить паспорт, в котором должна быть отметка о разрешении временного проживания и СНИЛС, если есть.

Вам имеют полное право отказать в оформлении полиса при отсутствии одного из перечисленных документов!

Получить подробные ответы на все вопросы, связанные с полисом ОМС можно в статьях этой рубрики.

Сроки и стоимость оформления полиса

Согласно действующему законодательству обязательное медицинское страхование полагается бесплатно. Но на практике при заключении договора в зависимости от его особенностей могут возникнуть дополнительные траты на услуги самой страховой компании. Например, если выбирается особая сеть медицинских клиник для обслуживания или профессия человека подразумевает серьезные риски, поэтому он хотел бы расширить свои возможности.

Максимальный срок изготовления полиса ОМС для постоянного использования составляет 30 дней.

На этот период человеку, подавшему заявление, выдается временный полис. Права, обеспечиваемые им, аналогичны полагающимся по постоянному документу.

Как и где можно поменять полис ОМС?

Его замена может понадобиться в таких ситуациях:

  • смена персональных данных (например, фамилии после бракосочетания);
  • ошибка в информации о страхователе;
  • ухудшение видимости данных в полисе или его порча.

Часто у граждан возникает вопрос, нужно ли менять имеющийся полис на документ нового образца или на пластиковый экземпляр?Важно отметить, что все оформленные на сегодня документы (в том числе, старого формата) обеспечивают абсолютно идентичный перечень прав и возможностей. Поэтому спешить менять свой полис нет никаких оснований.

Перечень документов для замены полиса

Чтобы поменять полис, требуется минимум документов:

  • для совершеннолетних лиц – паспорт и СНИЛС;
  • для лиц младше 18 лет – СНИЛС, свидетельство о рождении и паспорт одного из родителей.

Имея при себе соответствующие случаю бумаги, необходимо обратиться лично в страховую и подать заявление на замену полиса. Номер старого договора при этом будет сохранен и перенесен в новый.

Срок изготовления при замене

В данном случае максимальный срок составляет 45 дней. На этот период, как и при первичном оформлении, человеку будет выдано временное свидетельство для получения медицинской помощи.

Какую страховую компанию выбрать для заключения договора об ОМС?

Выбор страховой компании для оформления полиса ОМС

В процессе поиска подходящего варианта важно учесть такие моменты:

  • возраст компании;
  • с какими медицинскими организациями она сотрудничает;
  • клиентский объем организации.

Также полезно будет ознакомиться с отзывами (желательно на независимых порталах, а не официальном сайте страховой) и учесть позиции в рейтинге медицинских страховых компаний по ОМС. Последний включает данные о финансовой репутации и качестве сервиса.

Виды полисов

За последние несколько лет вопрос об оформлении полисов был существенно упорядочен. В 2018 году действует 3 основных вида полисов ОМС. Граждане страны могут выбирать его тип по собственному желанию.

До 2011 года каждая компания-страховщик имела право сама выбирать внешний вид выдаваемого документа. Позже установили три формата, которым должны следовать все организации:

Полис старого образца — бумажный

Выпускается на листе формата А5 светло-голубого цвета.

Это самый распространенный вариант.

В самом начале он выдавался сроком на один год. Сейчас является бессрочным.

На лицевой стороне документа всегда указаны ФИО владельца, пол, дата рождения и уникальный для каждого полиса 16-значный числовой код, который часто называют номером полиса.

Например: 5678123498764321

Здесь же имеется специальный штрих-код , который необходим для поликлиник, у которых нет технических средств, позволяющих считывать информацию с электронных карт.

На обратной стороне находятся поля, в которых указана актуальная информация о сроке его действия, заполненные представителем страховой организации и печать СМО.

Внизу находится серия и номер документа, состоящая из трех чисел: 2-значного, 2-значного и 7-значного.

Например: 01 02 357016

Главный минус полиса такого формата — это обычная бумага и ее легко испортить.

Не самый удобный размер А5 многие люди стараются складывать, и из-за этого он тоже может быстро прийти в негодность.

Некоторая информация становится со временем нечитаемой или плохо различимой.

Полис нового образца – пластиковая карта

Имеет меньший размер, чем бумажный документ.

На лицевой стороне полиса указан номер полиса в формате четырех 4-х значных чисел.

Например: 0010 2345 6754 6792

Также здесь находится электронный чип с контактной площадкой, делающий ее похожей на банковскую карту. Иногда, здесь же, наклеивают наклейку с названием страховой организации, выдавшей карту.

На тыльной стороне полиса указаны ФИО владельца, его фотография, пол, дата рождения, срок действия и телефон ТФОМС.

Здесь же также находятся серия и номер документа, которые также, как и на бумажном полисе состоят из трех чисел: 2-значного, 2-значного и 7-значного.

Например: 02 01 135798

Вся дополнительная информация о держателе полиса находится в электронном виде на чипе.

Пластик гораздо медленнее изнашивается, а потому информация на нем сохраняется долго, и менять его по причине негодности не придется.

Универсальная электронная карта

С 2013 года в некоторых регионах России веден и действует новый тип документа – Универсальная Электронная Карта (УЭК).

Такая карта должна была стать одновременно и основным идентификационным документом, и универсальным платежным инструментом. Один из функционалов УЭК – использование ее в качестве полиса ОМС.

Срок действия такой карты – 5 лет с момента ее выдачи. С 1 января 2017 года выпуск таких карт в России прекращен. Сейчас получить ее нельзя, но они по-прежнему имеют хождение на территории РФ до окончания срока действия.

На лицевой стороне карты также находятся:

  • изображение герба Российской Федерации;
  • названия региона, в котором выдана карта;
  • название банка, обслуживающего карту;
  • логотип системы УЭК;
  • электронный чип с контактной площадкой, как у банковской карты;
  • номер карты в формате 3 знака – 9 знаков – 1 знак.

Пример номера карты УЭК: 005 001778712 3

На тыльной стороне находится основная информация о держателе карты:

  • магнитная полоса, для банкоматов и устройств, поддерживающих считывание информации, с такого носителя;
  • ФИО;
  • фотография;
  • дата рождения;
  • срок действия карты;
  • образец подписи;
  • название региона, в котором карта выдана;
  • номер банковской карты;
  • номер СНИЛС.

На чипе в электронном виде находится полная информация о держателе карты:

  • идентификационная информация: ФИО, дата и место рождения, место регистрации и т.д.;
  • банковском счете;
  • налогах;
  • пенсионных отчислениях;
  • страховой организации ОМС.

Главные преимущества УЭК это то, что она имеет формат привычной уже для всех банковской карты и то, что повредить или испортить ее достаточно сложно.

Предполагалось, что ее будут менять только при смене личных данных, например, фамилии, а также паспорта, а также по окончании 5-летнего срока действия.

Основная проблема — не все медицинские учреждения имеют возможность считывать информацию с электронных носителей. Это привело к тому, что внедрение УЭК вначале затянулось, а позднее было остановлено. Одна карта взамен документов и банковских карт не прижилась в России.

Основные виды обязательного медицинского страхования

Зная, что такое полис ОМС, и какие он дает возможности его владельцу, можно на вполне законных основаниях получить доступ к множеству социальных благ, которые гарантируются государством. Действие договора дает возможность лечения в любой точке страны, но предполагает необходимость прикрепления к определенной районной или городской поликлинике. Обосновывается это тем, что финансирование проводится персонально. То есть, деньги выделяются конкретной структуре, за которой числится человек. Выбирать поликлинику допускается самостоятельно, а необязательно самую ближнюю. Тут нужно смотреть на техническое оснащение заведения, уровень подготовки его персонала и сферу предоставляемых услуг.

Обратите внимание! Менять медицинское учреждение разрешается не чаще, чем один раз в год. При этом, в медицине действует правило, что выписать направление на бесплатные анализы, обследования, прием специалистов, может выписать только семейный доктор. Без такой бумаги за все придется платить из своего кармана.

Новорожденных

ОМС, страхование новорожденных

Как правило, младенцы страхуются сразу после регистрации в ЗАГС, выдачи свидетельства о рождении и получения их родителями СНИЛС. Первые дни жизни новорожденных сопряжены с достаточно большим риском для жизни и необходимостью регулярного контроля состояния их здоровья и степенью приспособляемости к новой среде. Страховой полис дает возможность бесплатно посещать педиатра, специалистов, проходить самые разнообразные обследования.

Детей

ОМС, страхование детей

Организм детей быстро развивается, меняется, отклонения здоровья тут не являются редкостью. ОМС необходим для приема детей в ясли, детский сад, школу, спортивные кружки и секции. Врачебная помощь может понадобиться дома, в общественном месте. Полис рассчитан на то, чтобы обеспечивать пребывание больного в стационаре с предоставлением бесплатных обследований, анализов и лекарств.

Иностранцев

Иностранцы и лица без гражданства имеют право на регистрацию только при наличии разрешения на временное пребывание в РФ. Это может быть ВНЖ или штамп РВП в паспорте, выданная миграционной службой справка. При отсутствии таких документов указанные выше лица подлежат задержанию и выдворению. Нюанс в том, что страховка делается временной, на период пребывания в России.

Пенсионеров

омс, страхование пенсионеров

Неработающие пенсионеры, зачастую утратившие трудоспособность, являются наиболее незащищенной в финансовом плане категорией. Наличие полиса ОМС дает им возможность, если не улучшить свое материальное положение, то не тратить деньги на консультации, лечение и профилактические мероприятия. Особенностью программы является то, что пенсионерам, несмотря на то, что они уже не делают страховых взносов, медицинские услуги предоставляются в том же объеме, как и работающим гражданам, исправно платящим налоги.

Путешественников

ОМС, страхование путешествующих

Согласно законодательству РФ, для выезда за границу туристы обязаны приобретать медицинскую страховку с покрытием не менее 30 000 долларов. Услуга формально считается добровольной, а граждане вправе выбирать объем защиты, то есть перечень рисков. Различные компании предлагают для ВЗР купить полисы с базовым, расширенным и максимальным покрытием, где страховой лимит может составлять до 1 миллиона долларов.

Что такое базовая программа ОМС

Базовая программа обязательного медицинского страхования — это часть огромного проекта, который разработан правительством России для обеспечения медицинской помощью своих граждан. Полис позволяет россиянам получить самые необходимые медицинские услуги.

Базовая программа включает в себя типы и способы оказываемой по полису помощи, их объем и стоимость. Также программой определен уровень качества предоставляемых в рамках полиса медицинских процедур.

Программа утверждается и действует на территории каждого города РФ в неизменном виде. За счет территориальных проектов, финансируемых из муниципального бюджета, список и объем предоставляемых услуг может увеличиваться.

Программа определяет объем услуг в перерасчете на одного пациента. Оплата рабочего времени предоставивших помощь медиков, медикаментов и вспомогательных средств, использованных в процессе проведения лечения, происходит из средств страхового фонда. Если у лечебного учреждения нет соответствующего оборудования для проведения какой-либо манипуляции в рамках действия ОМС, из страхового фонда выделяются средства на оказание услуги в иных лабораториях или больницах.

Страховой фонд покрывает расходы следующих типов:

  • оплата труда медицинского персонала;
  • налоговые и иные начисления на заработную плату;
  • приобретение расходников и лекарственных препаратов;
  • покупка инструментов и медицинских приспособлений;
  • пополнение реактивов и химических веществ, необходимых для проведения исследований;
  • расходы на исследования, проводимые в сторонних лабораториях;
  • покупка диагностического и лабораторного оборудования;
  • транспортные расходы на доставку больного к месту лечения;
  • амортизация оборудования;
  • коммунальные платежи;
  • расходы на ремонт и поддержание оборудования в рабочем состоянии;
  • расходы на связь и программное обеспечение;
  • иные расходы, связанные с предоставлением помощи и обеспечением работоспособности оборудования.

Базовоя программа ОМС

Базовая программа регулируется ФЗ №326. В нем указано, что для граждан и гостей страны должны быть доступны основные категории медицинской помощи при условии заключения страхового договора.

Все бесплатные услуги делятся на две категории:

  • обязательные – те, которые входят в базовую программу, одинаковые для всех регионов России;
  • входящие в территориальную программу, разработанную в конкретном регионе сверх обязательной программы.

Что в ходит в перечень бесплатных медицинских услуг по ОМС?

Весь перечень бесплатных услуг по ОМС указан в законе ФЗ-323, в него входят:

  • Первичная и доврачебная помощь,
  • Амбулаторные обследования и лечения,
  • Стационарное лечение (экстренное и плановое),
  • Специализированная помощь – при обострении хронических заболеваний, недугов,
  • Гинекологическое лечение и ведение беременности и родов,
  • Скорая (экстренная) помощь,
  • Медицинская помощь людям с неизлечимыми заболеваниями,
  • Паллиативная помощь,
  • Диагностические обследования (ЭКГ, УЗИ, маммография, флюорография, рентген, КТ, МРТ, биопсия)

Практически все виды медицинской помощи доступны на бесплатной основе. Правда, стоит отметить, что на некоторые виды услуг может быть внушительная очередь и своей дожидаться придется долго.

Бесплатная медицинская помощь и лечение может быть оказана в следующих ситуациях:

  • Сопровождение беременности, предродового и послеродового периода, при прерывании беременности,
  • Лечение любых недугов у новорожденных детей,
  • Лечение болезней основных систем жизнедеятельности: нервная, пищеварительная, мочеполовая, эндокринная, дыхательная, кровеносная, иммунная, заболевания органов чувств, хромосомные мутации, поражения опорно-двигательного аппарата.
  • Инфекционные заболевания и заражения паразитами, а так же ВИЧ, СПИД, туберкулез и заболевания, передающиеся половым путем,
  • Стоматологическая помощь – лечение кариеса, пульпита, воспаление десен, соединительных тканей, корней и тела зуба, хирургические вмешательства, профилактические мероприятия, вывихи челюсти, диагностические и исследовательские процедуры, удаление зубного камня, удаление зубов, физиотерапия.
  • Другие указанные в разделе три Постановления – 1403

ВАЖНО: в рамках бесплатного медицинского обслуживания осуществляется и ведение беременности, родов, а так же услуги по восстановлению здоровья детей в перинатальном периоде.

1. Медицинская помощь в любом регионе

Полис ОМС действует не только на территории того региона, где гражданин прописан. — Этот документ стоит взять с собой, если вы отправляетесь в путешествие или командировку по стране. При его предъявлении вам окажут медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС. Кроме того, полис ОМС не обязует пациента посещать ближайшую медицинскую организацию, которая находится рядом с местом прописки. Если вас не устраивает качество медицинской помощи или же удобнее посещать поликлинику рядом с работой, вы имеете право прикрепиться к другой медицинской организации.

2. В частную клинику — бесплатно по полису

Еще в 2011 году некоторые коммерческие клиники получили возможность оказывать медицинскую помощь в рамках системы ОМС. Поэтому можно бесплатно лечиться даже в частных клиниках, имея на руках полис ОМС. — Узнать, в какие конкретно коммерческие медцентры вы вправе бесплатно обратиться по полису ОМС, можно в территориальном фонде обязательного медицинского страхования своего региона и на сайте страховой медицинской организации. Чтобы получить медицинскую помощь, к частным клиникам нужно прикрепиться, написав заявление на имя главврача. Обратите внимание, что участвующие в ОМС частные структуры обязаны доводить до сведения пациентов полный список видов медицинской помощи на бесплатной основе, которые можно в них получить. Информация должна размещаться в доступном месте — в регистратуре, на официальном сайте медицинской организации.

3. Консультант по ОМС есть у каждого

Когда мы приходим, к примеру, в банк, у нас есть консультант, который регулирует все отношения между клиентом и структурой. К нему всегда можно обратиться за помощью и получить ответы на вопросы. Немногие знают, что и в системе ОМС тоже есть такие консультанты, и зовут их страховые представители. — Страховые представители нужны для того, чтобы отстаивать интересы граждан в системе ОМС. — Часто бывает, что человек просто не знает, как получить нужную медицинскую помощь. Со всеми вопросами можно обратиться к страховым представителям компании, в которой вы получали свой полис ОМС. Чтобы получить консультацию страховых представителей, можно позвонить в контакт-центр или же прийти в офис страховой медицинской организации. Консультанты присутствуют и в некоторых медицинских учреждениях — их стойку можно найти в поликлиниках.

4. Не только лечение, но и профилактика

Полис ОМС дает вам право не только лечиться, но и регулярно проверять состояние своего здоровья! Это очень важно, ведь многие заболевания никак не проявляют себя. Каждый, кто имеет на руках полис обязательного медицинского страхования, имеет право бесплатно раз в три года детально обследовать состояние своего здоровья в рамках диспансеризации. Диспансеризация проводится в отношении застрахованных, которым в текущем году исполняется или исполнилось следующее количество лет: 21, 24, 27 и так далее. Дети, ветераны войны и инвалиды имеют право на прохождение диспансеризации каждый год. Если по возрасту в этом году вы не попадаете в число тех, кому положена бесплатная диспансеризация, но на всякий случай хотите обследоваться, то выход есть. И это профилактический медицинский осмотр. Застрахованные в ОМС имеют право проходить его раз в два года.

5. Искусственное оплодотворение по ОМС

В рамках системы ОМС проводят и экстракорпоральное оплодотворение при лечении бесплодия. Пациентов, нуждающихся в проведении процедуры, лечащий врач направляет на ЭКО по результатам обследования в соответствии с медицинскими показаниями и с учетом отсутствия противопоказаний. Процедура такого «оплодотворения в пробирке» входит в перечень страховых случаев фонда ОМС. Очередь формируется в Минздраве РФ. При этом вы имеете право выбирать клинику из перечня медицинских организаций, выполняющих ЭКО и участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования независимо от того, в каком регионе прописаны или проживаете.

Дополнительные услуги, предоставляемые по ОМС

Кроме услуг по лечению и восстановлению здоровья в зону бесплатных услуг входят и диагностические процедуры:

  • Диспансеризация для дошкольников, школьников и людей трудоспособного возраста,
  • Медицинские осмотры детей, занимающихся разными видами спорта,
  • Диспансеризация детей, оставшихся без попечения родителей, удочеренных и усыновленных детей, а так же тех, кто находиться под опекой,
  • Дородовые диагностические процедуры по выявлению отклонений в развитии плода,
  • Аудиологический и неонатальный скрининг новорожденных детей.

В большинстве случаев выше перечисленные мероприятия сопровождаются выдачей лекарственных препаратов на бесплатной основе. Списки бесплатных препаратов и условия их выдачи прописаны в соответствующих постановлениях, эти списки периодически обновляются и дополняются.

Сегодня к бесплатно предоставляемым препаратам относятся:

  • Опиоидные и наркотические анальгетики,
  • Противовоспалительные средства нестероидного свойства,
  • Лекарства для лечения аллергии, подагры, болезни Паркинсона,
  • Противосудорожные и антипсихотические средства,
  • Снотворные, антибиотики и антидепрессанты,
  • Противогрибковые и противовирусные лекарства,
  • Лекарства для лечения дыхательной, сердечно-сосудистой системы и ЖКТ,
  • Гормональные препараты.

По полису ОМС оказывается помощь при заболеваниях:

  • инфекционных;
  • паразитарных;
  • связанных с новообразованиями;
  • эндокринной системы;
  • нервной системы;
  • крови и кроветворных органов, системы кровообращения;
  • связанных с нарушением обмена веществ и расстройством питания;
  • включающих отдельные нарушения иммунного механизма;
  • глаз, включая придаточный механизм;
  • ушей, включая сосцевидный отросток;
  • огранов дыхания;
  • органов пищеварения;
  • мочеполовой системы;
  • кожи;
  • костей, мышц и соединительной ткани.

Кроме заболеваний бесплатная помощь оказывается при иных состояниях:

  • отравлениях, травмах и других проблемах, возникающих в результате внешних воздействий;
  • врожденных аномалиях;
  • деформациях и хромосомных нарушениях;
  • беременности, родах, абортах, послеродовых явлениях;
  • дородовых;
  • расстройств психики и поведения.

Кроме заболеваний и состояний лечению подлежит ряд признаков, симптомов и отклонений.

Операции на бесплатной основе

Оперативное вмешательство по ОМС возможно при выявлении глазных заболеваний:

  • деформация сетчатки вследствие травмы;
  • катаракта;
  • глаукома;
  • косоглазие или страбизм (у ребёнка);
  • другие аномалии, затрудняющие жизнедеятельность.

В базовую программу ОМС на 2021 год входит хирургическое исправление искривлённой перегородки носа. Проводят сенопластику только по показаниям врача. Лечащий доктор обязан установить, что отклонение носовой перегородки привело к:

  • проблемам с дыханием;
  • потере обоняния;
  • отекам слизистой;
  • частым ОРВИ;
  • нестандартному храпу во время сна;
  • сухости и постоянным болям в пазухах.

Полис обязательного медицинского страхования также позволяет бесплатно удалить желчный пузырь при выявлении холецистита или нарушения функционирования ЖКТ. В рамках базовой программы доступна операция Мармара и оперативное вмешательство при онкологических, гинекологических, венозных заболеваниях и наличии каких-либо патологий.

Диагностика по полису ОМС

Включает в себя следующие процедуры:

  • ЭКГ;
  • УЗИ щитовидной и молочной желез, органов малого таза;
  • маммографию;
  • флюорографию;
  • рентген;
  • МРТ и КТ;
  • биопсию.

На бесплатной основе проводят иные процедуры диагностики. Для их получения необходимо направление от лечащего врача.

Перечень услуг диспансеризации по ОМС

Бесплатная диспансеризация владельцам страховых медицинских полисов положена в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в три года, ежегодно в возрасте 40 лет и старше.

В рамках первого этапа диспансеризации проводятся следующие мероприятия в зависимости от возраста пациента:

  • заполнение анкеты,
  • расчет на основании антропометрии индекса массы тела;
  • замер артериального давления;
  • сдача анализов на уровень глюкозы, холестерина в крови;
  • ЭКГ;
  • измерение внутриглазного давления;
  • флюорография;
  • исследование кала на скрытую кровь;
  • определение относительного или абсолютного сердечно-сосудистого риска;
  • для женщин: маммография и общий осмотр у гинеколога;
  • для мужчин: определение уровня простатспецифического антигена и посещение уролога.

На основании полученных результатов исследований, при наличии медицинских показаний, врачом назначается второй этап диспансеризации, в перечень медуслуг которых входит:

  • рентгенография легких или компьютерная томография легких;
  • эзофагогастродуоденоскопия;
  • ректороманоскопия;
  • колоноскопия.

Какие анализы можно сдать бесплатно в 2021 году, воспользовавшись полисом

Полис ОМС позволяет владельцам бесплатно сдавать ряд анализов. Их разделяют на две группы: общеклиническая и клиническая. К первой относят исследования:

  • кала на наличие крови, простейших, паразитов, патологических изменений ЖКТ;
  • мокроты;
  • синовиальной жидкости;
  • крови на паразитов, вызывающих малярию;
  • для выявления феномена «Красной волчанки»;
  • отделений уретры и простаты;
  • выделений женских половых органов.

Клиническая группа анализов, доступных владельцам полиса ОМС бесплатно, состоит из исследований мочи и крови.

В первую подгруппу включают:

  • общий анализ;
  • по Зимницкому;
  • на уровень белка в утренней или дневной моче;
  • подсчет форменных элементов;
  • определение уровня кальция, калия, натрия, фосфора, альфа-амилазы;
  • тест на наличие крови в моче.

Помимо общего и развернутого анализов крови медицинские учреждения проводят исследования для определения уровня:

  • гемоглобина в плазме;
  • зернистость эритроцитов;
  • мононуклеаров;
  • тромбоцитов;
  • ретикулоцитов.

Также владелец полиса ОМС может сдать мазок крови на выявление дирофиляриоза.

Правила получения бесплатных анализов

Первым шагом на пути к получению бесплатных исследований должно стать обращение к нужному специалисту в поликлинике с полисом ОМС. Только врач может принять решение о необходимости проведения тех или иных анализов исходя из состояния пациента. По результатам приема, больному выдается направление на различные медицинские услуги, в том числе и анализы.

Согласно закону по выданному врачом направлению, анализы должны будут сделать бесплатно в этом же медицинском учреждении. В случаях, когда у медицинской организации отсутствуют возможности для проведения необходимых исследований, пациенту должны выдать направление на сдачу анализов в другую поликлинику.

При нахождении больного в стационаре в рамках обязательного медицинского страхования все, что выписывают врачи для пациента должно быть бесплатно, будь то анализы, диагностика, медикаменты или само лечение!

Получение стоматологических услуг по полису медицинского страхования

Перед посещением зубного врача в государственном медицинском учреждении ознакомьтесь, что входит в ОМС по стоматологии в 2021 году:

  • первичный осмотр и консультацию;
  • лечение заболеваний зубов и десен;
  • рентгенографию;
  • удаление зубных камней;
  • вправление челюстей при вывихах и подвывихах;
  • физиотерапию;
  • удаление зубов;
  • проведение операций в полости рта;
  • избавление от инородного тела, находящегося в зубном канале.

Среди детских бесплатных процедур можно выделить:

  • серебрение зубной поверхности;
  • насыщение эмали минеральными веществами;
  • ортодонтия с использованием съемных изделий.

Перед обращением к стоматологу для лечения кариеса следует знать, какие пломбы и иные материалы входят в ОМС в 2021 году:

  • силикатный, стеклоиномерный пломбировочный и фосфат-цемент;
  • разновидности паст для полировки зубов;
  • щетки;
  • мышьяк;
  • антисептики и анестетики отечественного происхождения;
  • пленка для рентгена;
  • прочие расходные материалы (вата, бинты, боры).

Перед удалением зуба или сложным лечением доктор предлагает использовать во время проведения процедуры материалы лучшего качества за отдельную плату. Пациент вправе согласиться на это или отказаться.

Бесплатная процедура МРТ в 2021 году

Владельцы полисов обязательного медицинского страхования могут бесплатно сделать МРТ. Для этого необходимо уточнить у страховой компании, выдавшей полис ОМС, включена ли магнитно-резонансная томография в перечень оплачиваемых ею услуг.

Если это исследование предусмотрено, то необходимо получить направление от участкового или главного врача поликлиники заверенное направление (с печатями доктора и больницы).

Для его получения должно быть весомое основание:

  • подозрение на онкологическое заболевание или патологию органов;
  • проблемы с сердцем и сосудами;
  • разрыв связок;
  • нарушение функционирования головного мозга;
  • определение дальнейшего лечения после операционного вмешательства.

Если лечащий врач выдал направление, то своей очереди на проведение МРТ придется ждать около месяца. В день процедуры помимо заключения доктора потребуется предоставить паспорт, полис и СНИЛС.

Какие процедуры точно нельзя получить бесплатно

Гражданин России, имеющий полис обязательного медицинского страхования, не сможет на денежные средства государства:

  • пройти обследование без назначения лечащего врача;
  • установить зубные протезы;
  • воспользоваться услугами косметолога;
  • без особых показаний проходить лечение на дому;
  • ставить прививки, не входящие в государственную программу;
  • обращаться к гомеопатам и народным целителям;
  • приобретать лекарственные средства или аппараты медицинского назначения, не проходя лечение в стационаре;
  • проводить экспертизы или судебные освидетельствования;
  • отправляться на лечение в санатории (исключения: больные пенсионеры и дети);
  • требовать перевода в палату повышенной комфортности;
  • получать, лежа в больнице, индивидуальный уход или особое питание;
  • требовать установки телевизора в стандартную палату.

Иногда медицинские учреждения требует оплату услуг, не попавших в список выше. В большинстве случаев их действия считаются неправомерными.

Для уточнения информации позвоните в свою страховую компанию и проконсультируйтесь с агентом о законности требование работников больницы.

Что предусмотрено полисом в 2021 году

Обладатель полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) может рассчитывать на прохождение всех необходимых обследований в рамках действующей программы страхования. Согласно закону № 323-ФЗ от 21.11.

2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждое застрахованное лицо имеет право на получение медпомощи в гарантированном объеме на бесплатной основе в соответствии с условиями страхового договора.

Кто платит

Медицинское обслуживание в рамках полиса ОМС является бесплатным только для его обладателя. Что касается больниц и поликлиник, предоставляющих амбулаторное и стационарное лечение застрахованным лицам – каждое из этих медучреждений обязано оплатить следующие затраты:

  • обслуживание специального оборудования и устранение неисправностей;
  • оплата труда медицинским работникам;
  • закупка необходимых реагентов, инструментов и препаратов.

Все вышеперечисленные расходы по страховке покрываются за счёт федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Правила получения

Получение той или иной медицинской услуги по полису ОМС должно быть обоснованным. Когда возникает необходимость в проведении каких-либо обследований, нужно действовать следующим образом:

  • посетить поликлинику вместе с полисом ОМС;
  • обратиться к специалисту нужного профиля;
  • получить направление на проведение бесплатных анализов.

Больной не может самостоятельно решать, какие исследования необходимо пройти – это определяет врач. Все мероприятия, которые назначаются специалистом, делаются бесплатно в этой же поликлинике. Если у клиники нет возможности провести какое-то исследование, пациент направляется в другое медицинское учреждение.

На заметку! При прохождении курса лечения в условиях стационара в рамках программы ОМС, больной имеет право на бесплатное получение всех медицинских услуг.

Как оформляется бесплатное направление?

Распространена ситуация, когда на первичном приеме выписывается направление в частную лабораторию на те или иные анализы, которое мотивировано отсутствием реактивов, оборудования, специалистов в этой поликлинике.

Такая практика неправильна. Врач может выдать только направление на диагностику, а место ее выполнения пациент может выбирать на свое усмотрение.

Процедура оформления направления на бесплатные анализы состоит из стандартных этапов:

  1. Осуществляется первичный прием для диагностики заболевания.
  2. Выписывается направление и выдается пациенту.
  3. Если в данной клинике выполнить направление нельзя, то оно вписывается в другое медучреждение, где его можно сделать бесплатно.
  4. Отказ врача выписать такое направление – основание для жалобы главврачу.

Если главврач в ответ на жалобу не предпринимает никаких действий, то необходимо сразу же обращаться к представителю страховщика, выдавшего полис ОМС.

Для этого звонить надо по телефону, указанному на полисе, или сразу придти в офис страховщика в данном населенном пункте. В таких офисах работают специалисты, в чьи обязанности входит разбирать споры между пациентами и медучреждениями.

Когда и это не принесло должного результата, остается жаловаться в региональный фонд медстрахования, указывая в своем обращении все проделанные ранее шаги.

Как пройти обследование в другом регионе

Объем медицинских услуг по договору обязательного страхования имеет некоторые территориальные ограничения.

За пределами своего региона застрахованный получает медпомощь на условиях базовой программы, которая действует по всей стране.

В границах своего региона, он обслуживается по программе, утверждённой территориальным фондом обязательного медстрахования (ТФОМС), которая охватывает более широкий перечень услуг.

Правила получения медпомощи по ОМС в другом регионе:

  • во время отъезда полис должен быть с собой — лучше сфотографировать его и сохранить фото на телефоне, чтобы можно было предъявить его медработникам хотя бы в таком виде;
  • когда отказывают в проведении того или иного исследования на бесплатной основе, объясняя это тем, что это не предусмотрено базовой программой, необходимо заглянуть в ст. 35 ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326). Если базовая программа не предусматривает данный вид обследования, то отказ правомерный;
  • когда в государственном учреждении отказываются обслуживать – звоните в региональный ТФОМС. Телефон можно найти на сайте федерального ФОМС. Это незаконно;
  • когда медработники утверждают, что работают только с конкретными страховщиками – это тоже неправомерно, так как полис действует по всей стране.

Полезно знать! Анализы – это профилактическая мера, а значит страховой случай. Это регламентируется ст. 3 ФЗ № 326. В соответствии с законом бесплатные исследования для уточнения диагноза должны проводится по всей территории РФ.

В случае возникновения непонятной ситуации звоните в свою страховую компанию – там подскажут как нужно действовать. Телефон находится на обратной стороне полиса.

Проблема в том, что полного и исчерпывающего перечня бесплатных исследований по ОМС не существует. Специалисты порой и сами не знают, попадает ли то или иное исследование под программу страхования.

Это обусловлено тем, что диагностика разных заболеваний порой требует индивидуального подхода.

Для постановки конкретного диагноза ломать голову над этим вопросом нет необходимости – достаточно заглянуть в стандарты медицинской помощи.

Ремарка: стандарты медицинской помощи – это отбор минимальных эффективных мероприятий для диагностики и лечения того или иного заболевания.

Для того чтобы узнать, предусмотрен ли какой-то вид исследования программой ОМС, необходимо:

  1. Заглянуть в ст.35 ФЗ № 326. К примеру, если необходимо диагностировать или наблюдать заболевание глаза и его придаточного аппарата (например, астигматизм) – это входит в ОМС-программу.
  2. Далее ищем стандарт медпомощи по данному заболеванию на сайте Минздрава РФ. Выбираем подраздел «Болезни глаза и его придаточного аппарата» и ищем Приказ Минздрава «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при астигматизме». Открываем его и ищем в номенклатурном перечне нужную позицию.

По эко

Примерно седьмая часть семейных пар РФ не могут зачать ребёнка путём естественного оплодотворения. Зачастую это обусловлено особенностями физиологического строения репродуктивных органов или банальной несовместимостью партнёров. К счастью государство предлагает решать эту проблему, предоставляя квоту на ЭКО, под которую попадают представители обоих полов, больные бесплодием.

Для того чтобы стать родителями благодаря экстракорпоральному оплодотворению по программе ОМС, необходимо пройти медицинское обследование.

Список необходимых список анализов для ЭКО по ОМС 2021:

  • общий и биохимический анализ крови и общий анализ мочи;
  • флюорографическое обследование;
  • забор крови для определения резус-фактора и группы;
  • гистероскопия и пайпель-биопсия;
  • взятие мазков на состав микрофлоры из влагалища и из мочеиспускательного канала;
  • гемостазиограмма;
  • анализ крови на гомоцистеин;
  • гормональная панель: исследование уровня гормонов: пролактина, ТТГ, Т4, при нарушении менструальной функции – ФСГ, кортизол (важно для исключения фактора стресса), эстрадиол, метанефрин и норметанефрин;
  • забор крови на выявление TORCH инфекций (сифилис, ВИЧ, гепатиты, герпес);
  • ПЦР влагалищных выделений на вирус герпеса и цитомегаловирус;
  • микробиологический анализ на хламидиоз, микоплазму, уреаплазму также входит в полис ОМС по ЭКО;
  • цитология мазка из шейки матки и цервикального канала;
  • выявление антител к вирусу краснухи;
  • УЗИ органов малого таза и щитовидной железы;
  • УЗИ молочных желез – до 35 лет, маммография – после 35 лет;
  • ЭКГ.

Исследования для мужчин:

  • анализ крови на TORCH инфекции;
  • спермограмма;
  • ПЦР выделений из мочеиспускательного канала на вирус герпеса и цитомегаловирус;
  • в полис ОМС также входит посев или ПЦР на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз;
  • взятие мазков на флору из уретры;
  • забор крови на резус-фактор и группу.

Срок годности результатов вышеперечисленных исследований от 3х месяцев до одного года. Если до процедуры имели место неудачные попытки ЭКО или прерванные беременности, партнёрам рекомендуется пройти исследование крови на кариотип.

При беременности

Будущие мамы также имеют право на проведение анализов по полису ОМС. Для этого необходимо стоять на учёте в женской консультации и регулярно посещать своего акушера-гинеколога.

В перечень стандартных исследований входят:

  • клинические анализы крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • анализы на аллергены (при наличии кожных реакций и реакций слизистых)
  • исследования на выявление инфекционных недугов;
  • выявление антител к вирусным инфекциям – кори и краснухе;
  • забор крови на резус-фактор и группу;
  • забор крови на TORCH инфекции;
  • гормональная панель: ХГЧ, эстроген, прогестерон, пролактин.

Если врач видит необходимость в проведении каких-то дополнительных исследований, они проводятся на платной основе только тогда, когда в клиниках, оказывающих услуги по ОМС программе, нет соответствующего оборудования, инструментов или реагентов.

Тест на COVID-19

Тестирование на наличие вируса в организме проводится методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для исследования у пациента берут мазок из носа и ротоглотки.

Бесплатно пройти ПЦР-тестирование можно в 207 столичных пунктах, из которых 162 принимают взрослых, а 45 – детей. Записаться на исследование можно онлайн через портал mos.ru: в списке «Специализация врача» найти графу «Мазок на COVID-19 (ПЦР)», затем выбрать удобную дату и время.

Если же пациент не прикреплен к городской поликлинике, но у него есть московский полис обязательно медицинского страхования, то необходимо найти ближайший пункт на карте, которую можно посмотреть тут, и записаться на тестирование по телефону.

Время работы :Взрослым сдать анализ можно с понедельника по пятницу с 13:00 до 17:00, в субботу и воскресенье – с 09:00 до 13:00. Детям – с понедельника по пятницу с 13:00 до 18:30, в субботу и воскресенье – с 09:00 до 14:30.

Подготовка и результаты. За пару часов до сдачи теста не рекомендуется курить, есть и пить. За 30 минут запрещено сосать конфеты, жевать жвачку, пользоваться спреем или каплями для носа, а также полоскать горло. На процедуру не забудьте взять с собой полис ОМС и паспорт.

Результаты тестирования будут готовы через три дня, они отобразятся в «Электронной медицинской карте» на mos.ru – обязательно подключите эту услугу.

Правила возврата денег

Случается, что застрахованное лицо сдаёт ряд анализов по собственной инициативе, чтобы не терять времени на посещение поликлиники.

Соответственно, оплата за проведённые исследования производится из его собственного кармана. В такой ситуации обосновать необходимость предоставления медицинских услуг на бесплатной основе крайне сложно.

Шанс вернуть потраченные деньги всё же есть, однако для этого необходимо поступить следующим образом:

  • сохранить все квитанции об оплате медицинских услуг, предоставленных на платной основе;
  • принести их в страховую компанию и выяснить, попадает ли проведение данное исследование под программу ОМС;
  • если сданные анализы входят в перечень бесплатных, нужно написать заявление на возврат средств и указать в нём реквизиты своего банковского счёт для возврата денег.

Вышеописанный алгоритм возымеет действие только тогда, когда на руках у больного будет направление от врача на платную сдачу анализов. В противном случае вернуть потраченные средства практически невозможно, ведь государство не может оплачивать все исследования, проведённые без направления, и только лишь на основании собственной инициативы застрахованного лица.

Важно! Для того чтобы доказать свою правоту, прежде всего нужно знать свои права. Если врач или страховщик настаивает на том, что необходимый анализ не входит в программу ОМС, это можно проверить на сайте территориального ФОМС или обратиться к нормативным актам.

Некоторые недобросовестные медработники сознательно направляют больных на платные анализы, и после получают за это свою долю.

Где можно получить стоматологические услуги

Услуги стоматологии по полису можно получить во всех муниципальных поликлиниках страны, а также в некоторых частных учреждениях. Где найти такие клиники, которые оказывают бесплатные услуги? Это можно сделать на сайте страховой компании, оформившей и выдавшей вам документ.

Как правило, пациент прикрепляется и встает на учет в том медицинском центре, рядом с которым проживает. При наличии документа вам не могут отказать в обслуживании даже тогда, когда вы имеете прописку в одном городе, а проживаете в другом.

На заметку! Сегодня многие предпочитают прикрепляться к частным стоматологиям, где сотрудничают со страховыми компаниями и принимают пациентов по ОМС. Чем это удобнее? В частных центрах отсутствуют очереди и есть самое современное оборудование. Правда, здесь для таких пациентов могут быть ограничены часы и время приема, так как врачи принимают только в том случае, если у них нет плановых визитов на платной основе.

Как проходит прием в стоматологии по полису ОМС

Что будет, если вы не имеете такого полиса? В государственных учреждениях, независимо от имеющейся у вас прописки, вы получите отказ в обслуживании. Правда, если ситуация критическая и угрожает жизни, то врачи все же должны оказать неотложную помощь.

На что нужно обратить внимание

Важно знать, что там, где лечат по ОМС на бесплатной основе, оказывают также и дополнительные платные услуги. Во многих государственных стоматологиях врачи располагают перечнем не только отечественных, но и платных импортных материалов, и проводят процедуры, за которые потом придется заплатить.

Чтобы новость о необходимости заплатить за лечение в муниципальной клинике не стала для вас шоком, заранее уточняйте у специалистов, входит ли нужная именно вам услуга в перечень бесплатных, утвержденных программой страхования в регионе. Если врач предлагает какие-то дополнительные манипуляции, то не стесняйтесь уточнить, платно это или бесплатно.

Нужно учитывать, что иногда возникают ситуации, когда лучше доплатить за материалы, чем провести лечение полностью на бесплатной основе. Приведем несколько примеров.

1. Удаление зубов мудрости

Если нужно удалить зуб мудрости, то при наличии документа ОМС и желании лечиться бесплатно вам поставят отечественный анестетик. Однако далеко не факт, что он полностью устранит болевой синдром. Конечно, в данном случае пациенту лучше заплатить за импортную анестезию, отличающуюся минимумом побочных эффектов, высокой эффективностью и продолжительным временем воздействия.

Важно! В бесплатной медицине врачи часто применяют такие обезболивающие, как «Новокаин» и «Лидокаин». Эти препараты могут вызвать индивидуальную непереносимость, аллергическую реакцию и побочные эффекты (особенно у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и гипертонией, пожилых пациентов).

2. При пломбировке

Если вы хотите качественно запломбировать зубы, то лучше доплатить за установку импортной пломбы из светоотверждаемых композитов. Во-первых, материал очень быстро застывает, значит, у пациента меньше ограничений после лечения. Во-вторых, реставрация смотрится красивее и натуральнее в сравнении с отечественными фосфат-цементами, силикатами и композитами. В-третьих, импортные материалы прослужат в несколько раз дольше, ведь они имеют высокую прочность и износостойкость.

Установка светоотверждаемой пломбы

3. При лечении пульпита

Если вы проходите лечение зубов по полису ОМС, в частности пульпита, то важно понимать, что входит в услугу. В госучреждениях пациентам с пульпитом сначала умерщвляют нерв с помощью мышьяковистой пасты, которую нужно носить в зубе несколько дней подряд.

Препараты с мышьяком довольно токсичны, их нельзя передерживать, глотать. Во время их нахождения в зубе многие испытывают очень неприятные болезненные ощущения. Часто мышьяк не до конца удаляет нерв, и тогда уже при последующих манипуляциях в стоматологии можно почувствовать сильную боль.

Многие пациенты, кто так лечил зубы, признаются, что после этого у них остался сильный страх стоматологов. Если вы не хотите столкнуться с подобными проблемами, то проще опять же доплатить за материалы и методы лечения, позволяющие удалить нерв за один визит в клинику и без мышьяковистой пасты.

Куда податься с проблемами, требующими скорейшего решения

Если у вас поднялась температура тела, выскочил гнойный свищ, образовался флюс, абсцесс в полости рта, стала нагнаиваться киста, произошел перелом челюсти, то знайте, что существует неотложная стоматология по полису ОМС. Это значит, что вас примут в клинике, где вы прикреплены, без записи, то есть прямо в день обращения. Единственное, что придется подождать в живой очереди, а ожидание может растянуться на несколько часов.

Также возможно лечение зубов по полису ДМС

На заметку! Согласно некоторым исследованиям, 35-40% [1] граждан не устраивает качество и порядок оказания бесплатных медицинских услуг по ОМС. Есть ли выход? Можно улучшить ситуацию и существенно расширить перечень оказываемых услуг с помощью полиса Добровольного Медицинского страхования (ДМС). Оформление такого документа обойдется недешево (существуют разные программы), но траты оправдают себя в долгосрочной перспективе, плюс за расходы можно вернуть налоговый вычет в размере 13%. Полис ДМС оформляют своим сотрудникам и некоторые работодатели.

Если проблемы с зубами, требующие неотложного решения, возникли в период командировки, когда вы находитесь в чужом городе, то можно обратиться в любую государственную стоматологию. Но лучше предварительно позвонить в страховую компанию, где выдавался документ, и узнать список учреждений, с которыми она сотрудничает в том или ином городе.

«Ненавижу нашу бесплатную медицину. Один раз очень разболелся зуб, прям сил не было терпеть. Таблетки вообще не помогали… На дворе вечер. Узнали через интернет, что есть дежурная стоматология, где принимают по полису даже в ночные часы. Поехали. И что вы думаете: три часа в очереди, полное равнодушие врачей… Но это еще не все! Единственный вариант лечения, который они предложили, даже не проведя полноценного обследования, – удаление зуба!!!! Вот так-то! Очень неприятно…»

Бесплатная медицина для детей: условия и нюансы

Многие молодые родители интересуются: возможна ли детская стоматология по полису ОМС? Да, при этом перечень бесплатных услуг, оказываемых детям, немного шире, чем у взрослых. Например, юные пациенты могут пройти не только удаление и лечение зубов от стоматологических заболеваний, но также ортодонтическую коррекцию прикуса съемными пластинами, протезирование штампованными коронками, герметизацию фиссур и серебрение молочных зубов отечественными препаратами.

Озаботиться вопросом оформления обязательной медицинской страховки нужно сразу же после рождения малыша, когда будут получены первые важные документы (свидетельство о рождении и СНИЛС). После того как полис готов, остается прийти в клинику по месту жительства, предъявить документы, а также паспорт законного представителя или опекуна ребенка. Однако перечень услуг, оказываемый в каждой конкретной стоматологии, лучше уточнить заранее.

Зачем еще нужен полис ОМС?

Полис ОМС также понадобится вам, чтобы:

  • прикрепиться к поликлинике, стоматологии или женской консультации;
  • самостоятельно записаться к врачу;
  • отдать ребенка в школу или детский сад – для этого у него должен быть собственный полис ОМС.

Как проверить, действителен ли мой полис ОМС?

Проверить, действителен ли ваш полис, можно с помощью онлайн-сервиса на официальном сайте Мэра Москвы mos.ru. Для этого понадобится указать номер полиса и, при наличии, серию.

Как узнать номер и серию по СНИЛС

Еще один вариант узнать идентификационный код сертификата – поискать в базах данных медицинских учреждений по СНИЛС. Также это можно сделать через портал «Госуслуги», где находится основная база данных по застрахованным гражданам.

Если все личные данные были подтверждены, а кодовый ряд СНИЛС и дата его выдачи внесены в систему, можно сразу подать заявку для получения временного или нового номера ОМС.

Если нет возможности узнать номер полиса ОМС через интернет, то нужно направиться в органы обязательного медицинского страхования. Там будет восстановлен прежний или выдан новый сертификат.

Как узнать страховую компанию по номеру полиса ОМС

Сведения о полисе ОМС и страховой медицинской организации легко узнать, воспользовавшись услугой в личном кабинете «Мое здоровье» на портале Госуслуг.

Вы получите необходимую информацию сразу после введения номера полиса:

Узнать СМО на ГУ.png

Как поменять или восстановить полис ОМС?

Если вас устраивает ваша страховая компания, менять полис ОМС или оформлять его дубликат нужно в случаях, когда:

  • вы сменили место жительства, ФИО или другие данные в документе, удостоверяющем личность, — в течение месяца;
  • вы обнаружили неточность в указанных в документе личных данных;
  • у вас полис ОМС старого образца (зеленые лист формата А4 или пластиковая карточка), а вы хотите документ нового образца (голубой лист формата А5 или трехцветная пластиковая карточка);
  • вы испортили или потеряли полис ОМС.

Для замены или получения дубликата полиса вам понадобятся те же документы, что и для первичного оформления. Если изменились ваши личные данные, место жительства или обнаружились неточности в выданном полисе ОМС, также понадобятся документы, подтверждающие это.

Обращаться нужно в свою страховую компанию. В некоторых случаях вы также можете обратиться в любой центр «Мои документы» в городе, независимо от места регистрации.

Если вы хотите сменить страховщика, вам нужно обратиться за оформлением нового полиса в понравившуюся организацию. Но обратите внимание, по общему правилу менять страховую компанию можно не чаще одного раза в год. Если вы сменили место жительства или ваша страховая прекратила деятельность — можно чаще. При этом с 1 ноября до 31 декабря заявления на смену страховой компании не принимаются.

В течение 45 дней после регистрации поданных вами заявления и документов, вам выдадут полис ОМС нового образца (полисы старого образца больше не выдаются). На это время вам выдадут временный полис, которым вы сможете пользоваться, как обычным.

Какие права дает медицинский полис ОМС и как ими воспользоваться

Помимо договора ОМС можно оформить полис добровольного страхования (ДМС), который охватывает более широкий спектр страховых случаев. В России мало кто из физических лиц оформляет такие договоры, чаще они являются групповыми и заключаются администрацией работодателя. ДМС осуществляется на платной, договорной основе по Гражданскому кодексу, а ОМС – бесплатно и в силу федерального закона. Если у человека есть сомнения, стоит ли заключать персональный платный договор ДМС, ему следует четко представлять все возможности системы ОМС.

Не многие знают, как отстоять свои права, которые у него есть как у владельца полиса, а страховые организации большинство воспринимает как собирателей денег. На самом деле их важнейшими функциями являются экспертиза лечения и защита прав застрахованных. Поэтому страховые компании и фонды обязательного страхования решают большинство спорных вопросов, возникающих между медицинскими организациями и владельцами полисов. Более того, ряд вопросов может быть обжалован в судебном порядке.

Что делать, если вам не предоставляют услуги по ОМС

Случается, что врач в поликлинике говорит: «Этот анализ (исследование, процедуру, лечение) бесплатно сделать нельзя, отправляйтесь на платный прием». Порой складывается впечатление, что такие мед.работники из своего кармана отдают (или так и не отдают) направление на необходимое обследование.

Перечень услуг, оказываемых по ОМС, довольно обширен (это мы рассмотрели в статье ранее). Поэтому, если врач предлагает выполнить какую-либо медицинскую манипуляцию за деньги, не торопитесь выкладывать свои «кровно заработанные», но и не обрушивайте на голову доктора бурю негодования.

Совет: позвоните в свою СК (телефон для контактов есть в полисе) и проясните сложившуюся ситуацию. Как правило, сотрудник компании-страховщика быстро и без нервотрепки «разрулит» проблему.

Полис СК

Вариантов может быть два:

  1. менеджер СК скажет вам, что данная услуга не входит в ОМС. В этом случае может иметь смысл рассмотреть вариант ДМС (добровольного медицинского страхования), где вы сами сможете выбрать те услуги, что туда будут включены. Правда, ДМС — это платная услуга и платить за нее придется вам (либо вашему работодателю).;
    Отличие ДМС от ОМС
  2. менеджер обрадует, что эту услугу можно получить бесплатно, и проконсультирует о ваших дальнейших действиях.Так, например, получить направление на МРТ (магнитно-резонансную томографию) при болях в спине можно только от невролога (это кто?). Поэтому в такой ситуации специалист от СК посоветует записаться на прием к терапевту, который даст направление к неврологу (запись к узким специалистам, в основном, осуществляется через терапевта).

    В компетенции сотрудника СК позвонить в мед.учреждение и поговорить с его руководством о возникшей проблеме и помочь вам максимально оперативно решить вопрос. Страховые компании заинтересованы в своих клиентах, поэтому не стесняйтесь обращаться к ним со своими проблемами.

Нарушения прав граждан на получение услуг бесплатной медицинской помощи

В некоторых случаях можно столкнуться с прямым нарушением прав граждан получить медицинское обслуживание бесплатно,

например:

  • Требования оплатить услуги медицинского персонала за предоставление бесплатного лечения больного,
  • Требования оплатить услуги, которые относятся к списку бесплатных,
  • Требования оплатить лекарства, которые предоставляются в учреждениях стационарного типа,
  • Оплата медицинских услуг не через кассу учреждения,
  • Требования денег за получение направления на лечение или получения лекарственных препаратов,
  • Нарушение сроков предоставления медицинской помощи,
  • Предоставление мест в бесплатных отделениях и платах за дополнительную плату,
  • Требование оплаты транспортировки больного на скорой помощи в медицинское учреждение,
  • Требования платы за экстренную медицинскую помощь,
  • Требования оплаты медицинских процедур (капельницы, уколы), предоставляемых в бесплатных медицинских организациях.

Стоит понимать, что список бесплатных медицинских услуг, конечно, довольно внушительный, но он не может охватить все необходимые в жизни случаи медицинского обслуживания. Если вам необходимо получить медицинское обслуживание на платной основе, то необходимо внимательно изучить документы, которые разрешают их проведение в данном медучреждении. Оплата платных услуг должна быть осуществлена только через кассу, сопровождаться выдачей чека.

Итоги

ИНФОРМАЦИЯ: Требование средств за предоставление бесплатных медицинских услуг попадает под действие закона о взяточничестве. Медицинский персонал не имеет права требовать платы за услуги из списка гарантированной государством бесплатной помощи.

Дача взятки тоже имеет свою меру ответственности. Граждане, предающие деньги, могут оказаться вовлеченными в уголовное расследование, за которым последует наказание вплоть до реального лишения свободы.

Если ваши права на получение бесплатных услуг нарушаются, то вы можете подать жалобу на имя главного врача больницы или в страховую компанию, что более эффективно и предпочтительно. Для быстрого решения возникающих вопросов можно обратиться на горячую линию фонда социального страхования – 8(499) 973-31-86.

Источники
  • https://insure-guide.ru/health/chto-takoe-polis-oms/
  • https://www.ingos.ru/health_life/info/chto-takoe-oms/
  • http://prostrahovanie24.ru/med/oms/
  • https://strahovanie365.ru/medical/oms
  • https://medpravo.su/oms-eto/
  • https://socstrah24.ru/meditsynskii-strahovoi-polis-oms/
  • https://omspolisy.ru/
  • https://calmins.com/polis-oms-kratkaya-instrukcziya-po-primeneniyu/
  • https://GidPoStrahovke.ru/zhizn-i-zdorove/oms/oms-eto.html
  • https://strahovanie365.ru/medical/oms/polis
  • https://vneriskov.ru/zhizn-zdorovie/oms/bazovaya-programma-oms
  • https://pokoriaem.ru/%D0%B7%D0%B4%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B2%D1%8C%D0%B5/chto-vxodit-v-perechen-besplatnyx-medicinskix-uslug-po-oms.html
  • https://pravx.ru/stati/grajdanskoe-pravo/chto-daet-polis-oms/
  • https://omspolisy.ru/articles/chto-vkhodit-v-oms-v-2021-godu
  • https://strahoffko.ru/analizy-po-oms-v-2021-godu-polnyj-perechen-po-polisu/
  • https://mnogozubov.ru/chto-vkhodit-v-lechenie-zubov-po-polisu/
  • https://www.mos.ru/otvet-zdorovie/kak-oformit-polis-oms/
  • https://strahoffko.ru/chto-takoe-polis-oms-v-rossii-rasshifrovka-abbreviatury-dlya-chego-neobhodimo-medicinskoe-strahovanie/
  • https://KtoNaNovenkogo.ru/voprosy-i-otvety/polis-oms-chto-ehto-takoe-kak-poluchit-proverit-obyazatelnogo-medicinskogo-strahovaniya.html

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Сайт о страховках №1
Базовая программа ОМС: что это, какие услуги входят
Офтальмолог по ОМС
Принимает ли офтальмолог бесплатно по полису ОМС?